16 августа 2018 года в НИИ Хирургии Вишневского мне была выполнена операция с весьма сложным названием панкреатодуоденальная резекция, которую далее мы будем именовать ПДР.
Этому событию предшествовала история, связанная с обнаружением у меня в области головки поджелудочной железы образования, которое было обнаружено на УЗИ поджелудочной железы, подтверждено другим УЗИ, МРТ, МСКТ, интерпритировано радиологами НИИ Вишневского, РОНЦ Блохина, и еще один раз идентифицировано эндоУзи. То есть с весьма высокой вероятностью образование там было.
Более подробно про период обнаружения, и диагностики и принятия решения я написал и .
Операция является сложной, не вдаваясь в медицинские подробности, считается радикальной абдоминальной хирургией. Мне ее делала команда отделения хирургической гастроэнтерологии НИИ Вишневского 5,5 часов.
Суть панкреатодуоденальной резекции
Ну, то есть представляете, 5,5 часов несколько человек решали задачу сначала разборки части пищеварительной системы, иссечения всякого лишнего, а потом уже сборки.
Первые сутки после операции человек находится в реанимации. Я очнулся в районе 14 часов, 16.08. Голова плыла, боли не было, в нос подавался кислород, из носа торчала трубка, которая тянулась в желудок. Зачем-то.
С правого бока свисали две трубки куда-то вниз. Моча также отводилась катетором, который был понятное дело где. В спину вставлена игла, через которую подается обезболивание и вот ты такой со всем этим делом приходишь в себя.
Отходняка от наркоза как такового не было, не тошнило, хотя, как я читал это бывает.
Регулярно подходят сестры, штука на руке постоянно меряет давление, ночь прошла в забвении, но даже как будто спал.
Из реанимации переводят на следующие сутки, если не случилось осложнений, в моем случае, видимо, не случилось и в 12 примерно дня 17.08 приехала каталка с двумя сестрами из отделения, которые научили меня переползать с каталки реанимации на каталку отделения. Процедура называется «Попа-плечи».
Первые сутки после реанимации. Сначала завезли в перевязочную, сменили повязки, потом разместили на кровать в палату, появились первые болевые ощущения в области раны - постоянная подача обезболивания была прекращена и осталась в реанимации.
В первые сутки я воспользовался услугой индивидуальный сестринский пост - это когда персонально за тобой ухаживает медицинская сестра, которая дает базовые основы того, что нужно делать в той или иной ситуации после операции. Ну и помогает в элементарным одеться, шею повернуть.
Часа через 2 после размещения в палате начало колбасить от боли, такое ощущение, что в животе сидел кот Хэлс и вертелся и царапался. Это закончилось тем, что мне привезли помпу с обезболивающим и жизнь снова начала налаживаться.
До вечера просто лежишь и с одной стороны капает обезболивающее, с другой - какая-то еще капельница.
Потом пришли два доктора и сказали: лежать - плохо. Ходить - хорошо. Вдвоем посадили меня в положение сидя и велели «встать и идти».
А как же, говорю, я в интернете читал, что после этой операции люди по нескольку дней в реанимации лежат, а потом еще несколько в палате.
Ну и я стал ходить. В первый вечер после размещения в палате. Потому что движение формирует кровоток и препятствует застоям каким-то там.
Сложнее всего вставать и ложиться. Ты все время в бандаже, справа болтаются «хвосты» - это дренажные трубки, по которым смотрят, что выходит в брюшину и нет ли кровотока. Никакой еды.
Начали пить и была задача к вечеру первых суток пустить мочу естественным путем, потому что водоотвод должен быть естественным. Получилось, но первые мгновения - это жесть, потому что там был катетер.
Ужасно спать. Потому что на спине. Потому что любое движение - это больно, хоть и не сильно. Постоянное обезболивание делает свое дело.
Вторые и последующие сутки после реанимации. На вторые сутки надо еще больше ходить. Еще больше пить. Надо начинать есть. Уже получается вставать и ложиться самому. В ход пошел питевой йогурт, вечером третьего дня после операции я начал есть кашу.
Держится температура 37,3-37,7, прыгнул сахар до 16, успокоили дозой инсулина. Это так ведет себе потревоженная железа, от которой оттяпали кусок. И вести себя странно она будет еще какое-то время.
В больнице каждое утро буднего дня обход. Заведующий отделение и лечащие врачи задают вопросы, смотрят на дренажи, температура и какие-то наблюдения. Медсестры по графику прокалывают фармподдержку - у меня три вида поддерживающих лекарств, на третий день включили антибиотик, на ночь дополнительное обезболивание. И все время вежливо и с вниманием. Это прямо вот очень впечатляет меня в этом госпитале.
На 4-й день мне сделали Узи. Вроде норм. Врачи говорят норм. Состояние улучшается. Сняли один дренаж.
На 6-й день сняли второй дренаж, днем держится небольшая температура 37,3-37,5 к вечеру спадает, утром нет. Говорят, пройдет.
Идет этап контроля осложнений. У этой операции довольно высокая вероятность появлений разного рода осложнений, которых хочется, конечно, избежать, но пока вот бдим.
При этом доктора начинают троллить на тему, не пора ли мне домой, уж больно резво перемещаюсь.
Вырезанное нечто уехало на гистологию, ждем еще неделю. Операция прошла планово, ничего сверхъестественного визуально не нашли.
Во Владимире друзья и Ольга ищут гастроэнтеролога, которого я хочу нанять как персонального врача, который вникнет в мой организм, в ситуацию и будет сопровождать с точки зрения реабилитации всего того, куда пришлось вмешаться хирургам.
В зависимости от результатов гистологии, при необходимости, будем составлять план действий по направлении онкологии.
Ну и чуть позже займусь планированием своей двигательной реабилитации.
Когда я принял решение делать эту операцию, то я почти нигде не мог найти описаний того, как проходят первые дни восстановления и, как показывает собственный теперь уже опыт, ничего особо страшного не происходит. А страшно бывает тогда, когда понимания нет.
Продолжаем продолжать. Вот.
УПД: Всего я провел в больнице 23 рабочих дня. Само по себе восстановление после операции заняло где-то 9 дней, по итогам которых уже зажила рана, сняли швы и можно было выписываться, но потом организм включил на неделю температуру 38, а еще через 7 дней случился гастростаз - это приостановка моторики желудка.
Это одно из наиболее распространенных осложнений по итогам операции ПДР и не является критичным, если находится под наблюдением докторов. Прошло через 3 дня.
Почему операция Уиппла считается наиболее эффективным средством борьбы с раком поджелудочной железы и что нужно знать, чтобы пред- и постоперационные периоды прошли с минимальным дискомфортом - об этом читайте в нашей новой статье.
Операция Уиппла, или панкреатодуоденальная резекция, является эффективным способом лечения различных заболеваний поджелудочной железы, чаще всего онкологических или воспалительных.
Рак поджелудочной железы считается одним из наиболее тяжелых и агрессивных заболеваний, сложных в диагностике и лечении. К сожалению, очень часто он обнаруживается довольно поздно, поэтому критично важно как можно скорее начать обследование и лечение. От этого будет зависеть исход операции и степень выживаемости пациента.
На сегодняшний день операция Уиппла - это самый эффективный способ борьбы с раком поджелудочной железы, позволяющий существенно улучшить качество жизни, продлить ее или избавить пациента от заболевания.
Что такое панкреатодуоденальная резекция и когда она показана
Панкреатодуоденальная резекция - это удаление пораженных частей поджелудочной железы, желудка и двенадцатиперстной кишки. Назначается эта процедура не только для лечения рака поджелудочной железы. Операция Уиппла эффективна и при таких заболеваниях, как хронический панкреатит, при травмах и доброкачественных новообразованиях в области поджелудочной железы и близлежащих органов (желудок, двенадцатиперстная кишка).Главное назначение операции Уиппла - купировать онкологический или воспалительный процесс, остановить дальнейшее поражение близлежащих органов и развитие метастаз.
Почему операцию Уиппла лучше делать в Израиле
Операция Уиппла - сложнейшая манипуляция, требующая огромного профессионализма хирургов, современного высокотехнологичного оборудования и бережного ухода в до- и послеоперационном периоде. Достаточно сказать, что операция длится более 5 часов, чтобы оценить всю тяжесть этой процедуры. Кроме этого, восстановительный период также весьма не прост, о чем будет рассказано ниже.Вот почему важно не тратить драгоценное время на поиски и пробы вариантов лечения, а обратиться сразу к профессионалам. Израильские клиники имеют мировую репутацию в области хирургии на поджелудочной железе, тысячи спасенных жизней и отзывы пациентов говорят сами за себя.
Обследование и подготовка к операции Уиппла
Даже если вы прошли полное обследование у себя дома, перед окончательным решением об операции в Израиле пациент полностью обследуется специалистами выбранной клиники. Ведь нередки случаи, когда страшный диагноз просто не подтверждается.В стандартный список дооперационных обследований входит УЗИ органов пищеварительного тракта, анализы крови, эндоскопия и компьютерная томография. Но этот набор может быть расширен, если у пациента имеются дополнительные заболевания - важно учитывать состояние больного в комплексе. Обязательной является биопсия, именно на основании этого исследования ставится окончательный диагноз.
Далее лечащий врач разработает план лечения и восстановительных мероприятий: до операции и после. Важный момент: финальное решение об операции принимается консилиумом врачей, поэтому исключается даже вероятность постановки ошибочного диагноза. Пациенту будут предложены различные диагностические методики, оптимальные для его состояния и стадии заболевания.
Техника выполнения операции Уиппла в Израиле
Техника выполнения панкреатодуоденальной резекции зависит от состояния больного: будет ли это лапароскопия или открытая полостная операция, решает лечащий врач. У каждого метода есть свои преимущества. Лапароскопия является, конечно, предпочтительным и наименее травматичным методом. В этом случае операция проводится под местной анестезией с минимальными кровопотерями и осложнениями, но ее проведение возможно не всегда.
В ходе операции удаляется головка поджелудочной железы, часть желчного протока, желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки. Оставшиеся части органов сшиваются и восстанавливается их работоспособность. Так выглядит типовая операция, но каждый случай, конечно, индивидуален.
Жизнь после операции Уиппла
К лечению любых заболеваний, и к раку поджелудочной железы в частности, в Израиле обязательно подходят комплексно. Операция станет ключевым пунктом лечебного процесса, но важно правильно подобрать правильную терапию и после операции.Химио- или радиотерапия являются обязательными практически во всех случаях. Исследования показывают, что это повышает выживаемость на 10%. Даже если опухоль уже неоперабельная, химиотерапия позволяет уменьшить ее размеры, продлив жизнь пациента.
Возможные осложнения
Поскольку операция Уиппла относится к категории сложных, восстановительный период могут омрачить некоторые осложнения. Их серьезность и частота напрямую зависят от профессионализма хирурга. К чему нужно быть готовым:- свищ поджелудочной железы
- гастропарез (паралич желудка)
- тошнота, расстройства пищеварения
- боли и дискомфорт в области желудка
Диета после операции Уиппла
После операции на поджелудочной железе крайне важно соблюдать специальную диету. В первый день можно только пить воду или некрепкие отвары трав. Далее разрешается прием жидкой пищи, например, куриный бульон или кисломолочные продукты, например, кефир. К более привычному питанию пациент возвращается не раньше, чем на 5е сутки и строго под контролем врача.В первое время понадобится контроль сахара в еде, это связано с возможным возникновением сахарного диабета, одного из осложнений именно операции Уиппла.
В дальнейшей жизни также придется придерживаться щадящей диеты. Более тщательно ее прописывает лечащий врач.
Прогнозы после операции Уиппла
Полное восстановление после операции Уиппла происходит, как правило, в течение 2-4х месяцев. В случае резекции доброкачественной опухоли или злокачественной до образования метастаз пациенты возвращаются к обычной жизни с полным выздоровлением. При проведении операции на начальных стадиях рака можно полностью избежать рецидивов в дальнейшем. Ограничениями будет лишь щадящая диета и незначительное снижение физических нагрузок.Профессионально проведенная операция Уиппла и точное соблюдение всех рекомендаций врача в послеоперационный период могут продлить жизнь пациента со злокачественной опухолью поджелудочной железы на 2-3 года. В клиниках Израиля каждый день проводятся десятки подобных операций, что позволило достичь минимального процента смертности: 5%.
Как сделать операцию Уиппла в Израиле
Мы понимаем в каком сложном эмоциональном состоянии находится пациент и его родные, узнав диагноз, поэтому берем всю организацию лечения на себя: подбор оптимальной клиники и врача, организация транспортировки пациента, визы, проживание, услуги переводчика. Вы будете избавлены от логистической рутины, чтобы все моральные и физические силы направить только на выздоровление.От вас потребуется предоставить нашим специалистам все имеющиеся у вас выписки и врачебные заключения, чтобы мы смогли сделать расчеты стоимости обследования и лечения в клиниках Израиля. Мы предложим несколько вариантов и вместе с вами выберем оптимальный.
Операцию можно выполнить как через двусторонний подрёберный доступ , так и через верхнюю срединную лапаротомию. После вхождения в брюшную полость следует выполнить тщательную ревизию внутренних органов, чтобы выявить какие-либо признаки распространения опухоли за границы возможной резекции. Тщательно исследуют печень и все серозные поверхности для исключения метастазов опухоли или её диссеминации по брюшине.
В дальнейшем можно выполнить интраоперационное . Кроме того, следует определить, нет ли метастатического поражения лимфатических узлов, выходящего за пределы резектабельности. Поражение лимфатических узлов в области воротной вены или чревного ствола раньше считали противопоказанием к резекции. Однако в наше время лимфаденэктомию в этих областях можно выполнить без больших трудностей во время панкреатикодуоденэктомии.
Также следует исследовать корень брыжейки поперечной ободочной кишки , поскольку опухоль может врастать непосредственно в эту область. Поражённый корень брыжейки поперечной ободочной кишки во многих случаях можно иссечь вместе с сегментом средней артерии ободочной кишки. Как правило, краевая артерия поперечной ободочной кишки продолжает адекватно кровоснабжать этот отдел кишечника даже после иссечения сегмента средней ободочной артерии.
После исключения диссеминации опухоли проводят расширенную мобилизацию двенадцатиперстной кишки. Кишку, головку поджелудочной железы и опухоль обычно легко приподнимают кверху от нижней полой вены и аорты. Непосредственное врастание опухоли кзади от этих структур выявляют очень редко. Тем не менее этот приём очень важен, поскольку он позволяет убедиться в том, что опухоль не распространилась ниже крючковидного отростка и не вовлекла верхнюю брыжеечную артерию.
По той же причине необходима расширенная мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру , позволяющая хирургу пропальпировать верхнюю брыжеечную артерию и в какой-то мере увериться, что к ней прилегает неизменённый крючковидный отросток. Если при выполнении этого манёвра хирург ощутит, что в опухолевый инфильтрат вовлечена верхняя брыжеечная артерия, поражение следует считать неудалимым.
Хирургу нужно найти воротную вену и убедиться в том, что ни она, ни верхняя брыжеечная вена не поражены опухолью. Самый быстрый путь к этому - мобилизация желчного пузыря с последующим пересечением общего желчного протока. В настоящее время желчный пузырь уже не используют для внутреннего дренирования желчных путей в тощую кишку при нерезектабельности опухоли.
Методом выбора обходного дренирования желчных путей считают гепатикоеюностомию , даже при необходимости двойного паллиативного анастомозирования. Поэтому общий желчный проток можно пересечь в начале операции.
Затем хирург может углубиться в гепатодуоденальную связку и провести поиск воротной вены.
На следующем этапе обычно пересекают гастродуоденальную артерию, проходящую глубже общей печёночной артерии.
Этот сосуд находится кпереди от воротной вены , как раз в том месте, где воротная вена уходит назад, в направлении двенадцатиперстной кишки и шейки поджелудочной железы. До перевязки и пересечения гастродуоденальной артерии её следует передавить сосудистой петлёй или зажимом «бульдог» и убедиться в сохранении хорошего пульса на печёночной артерии. В некоторых случаях, когда чревный ствол частично или полностью окклюзирован атеросклеротической бляшкой или дугообразной связкой, печёночная артерия питается из гастродуоденальной артерии через аркаду, отходящую от верхней брыжеечной артерии.
В таком случае при пересечении гастродуоденальной артерии возникает угроза ишемии и некроза печени, угрожающего жизни. Поэтому хирург должен быть уверен в сохранении хорошего пульса на печёночной артерии перед пересечением гастродуоденальной артерии.
В это время необходимо проверить наличие дистопированной правой печёночной артерии , отходящей от верхней брыжеечной, а не от общей печёночной артерии. В прошлом для диагностики этой аномалии применяли предоперационную ангиографию. В настоящее время считают, что ангиография не обязательна, поскольку этот сосуд можно легко обнаружить во время операции.
Если дистопированная правая печёночная артерия существует, она будет обнаружена отходящей от верхней брыжеечной артерии почти сразу после ответвления этой артерии от аорты. После этого дистопированная правая печёночная артерия идёт кверху, по направлению к печени, немного латеральнее и кзади от желчных путей. При помощи трёхмерного КТ-сканирования эту аномалию обычно можно легко выявить до операции.
Другая, более редкая аномалия , которую распознать гораздо труднее, - отхождение общей печёночной артерии от верхней брыжеечной артерии. В этом случае существует достаточно крупный сосуд, идущий кпереди от воротной вены в том месте, где последняя проходит позади верхней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки и шейки поджелудочной железы. Это обычная локализация гастродуоденальной артерии. Аномальную общую печёночную артерию также следует идентифицировать и принять все меры к её сохранению, поскольку её пересечение особенно опасно, так как прекращает кровоснабжение печени.
После пересечения общего желчного протока и гастродуоденальной артерии хирург без труда может отделить переднюю поверхность воротной вены от тыльной поверхности шейки поджелудочной железы. Введение венозного ретрактора за шейку поджелудочной железы обеспечивает прекрасную экспозицию при такой препаровке (вставка на рисунке). Обычно от передней поверхности воротной вены не отходят ветви к тыльной части шейки поджелудочной железы, поэтому диссекция, как правило, протекает достаточно быстро, тупым путём, без риска. Однако иногда встречают коронарную вену или верхнюю панкреатикодуоденальную вену (вену Belcher), отходящие от передней стенки воротной вены, об этом хирург должен помнить.
Следующую, нижнюю горизонтальную ветвь двенадцатиперстной кишки мобилизуют по Кохеру особенно широко. Первая обнаруживаемая при этом структура, проходящая спереди от нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки, - верхняя брыжеечная вена. В данном месте этот сосуд найти гораздо проще (по сравнению с доступом через малый сальник). Мы не вскрываем малый сальник при пилоросохраняющей панкреатикодуоденэктомии. После того, как верхняя брыжеечная вена будет найдена (в том месте, где она идёт спереди от нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки), её переднюю поверхность отделяют от тыла шейки поджелудочной железы.
И вновь, применив венозный ретрактор для смещения шейки поджелудочной железы, облегчают экспозицию верхней брыжеечной вены во время этой диссекции. Передняя поверхность этой вены обычно не имеет крупных ветвей, за исключением правой желудочно-сальниковой вены.
Эта венозная структура существует почти всегда. Она отходит от передней или левой переднебоковой стенки верхней брыжеечной вены чуть ниже шейки поджелудочной железы. Её нужно с предосторожностями выделить, перевязать и пересечь.
После пересечения этой крупной вены можно без проблем отделить воротную вену, лежащую выше, и верхнюю брыжеечную вену, лежащую снизу. Если при этом не будет найдено признаков врастания опухоли в такие крупные сосуды, тогда можно будет продолжить радикальную операцию.
Затем мобилизуют и отделяют от шейки поджелудочной железы верхнюю горизонтальную ветвь двенадцатиперстной кишки. Её пересекают степлером для гастродуоденальных анастомозов. Иногда отделение шейки поджелудочной железы от воротной и верхней брыжеечной вены можно облегчить путём пересечения двенадцатиперстной кишки на более ранних стадиях операции.
В этот момент можно пересечь шейку поджелудочной железы . Обычно мы проводим малый дренаж Пенроуза за шейкой поджелудочной железы и затем электроножом пересекаем железу над этим дренажем. Если панкреатический проток был закупорен опухолью, а железа фиброзирована, её рассечение протекает относительно бескровно. Однако при ампулярных опухолях (или других новообразованиях, не окклюзирующих панкреатический проток) и относительно нормальной паренхиме железы потребуются усилия для остановки кровотечения из множества сосудов.
Когда шейка поджелудочной железы будет пересечена, следует послать для экстренного гистологического исследования срез с её поверхности, чтобы убедиться в отсутствии раковых клеток.
Следующий этап операции - отделение верхней брыжеечной и воротной вен от крючковидного отростка. Отметим вновь, что обычно при этом нет необходимости в перевязке и пересечении крупных сосудов. Верхняя панкреатикодуоденальная вена, дренирующаяся в воротную вену (так называемую вену Belcher), - достаточно постоянный ориентир, её нужно найти, дважды перевязать и пересечь. Кроме того, дистальнее верхней брыжеечной вены, около нижней границы крючковидного отростка находится другой постоянный ориентир - первая еюнальная ветвь, отходящая от правой (латеральной) стенки верхней брыжеечной вены, идущая рядом (позади) с верхней брыжеечной артерией по направлению к проксимальной части тощей кишки, к левым брыжеечным сосудам. Обычно ее нужно перевязать и пересечь.
Так или иначе, почти вся процедура отделения верхней брыжеечной и воротной вен от крючковидного отростка может быть выполнена тупым путём, хотя и с осторожностью. Крючковидный отросток поджелудочной железы продолжают кровоснабжать ветви правого латерального края верхней брыжеечной артерии. В большинстве случаев при диссекции и разделении крючковидного отростка нужно обнажить верхнюю брыжеечную артерию на 180° по окружности. Существует несколько крупных артериальных ветвей, их нужно найти, перевязать и пересечь.
В итоге обычно требуется вновь дважды перевязать и пересечь первую венозную ветвь тощей кишки в месте, где она проходит под верхней брыжеечной артерией по направлению проксимальной части тощей кишки.
После этого хирург оттягивает в краниальном направлении поперечную ободочную кишку , находит связку Трейтца и проксимальную часть тощей кишки. Последнюю пересекают степлером для желудочно-кишечных анастомозов в общепринятой точке, расположенной ниже трейтцевой связки, посредине крупной сосудистой аркады. Потом дважды пережимают, пересекают и перевязывают шёлком № 2/0 брыжейку проксимальной части тощей кишки. Поскольку нижняя горизонтальная ветвь двенадцатиперстной кишки была обширно мобилизована по Кохеру на ранней стадии диссекции и поскольку крючковидный отросток ранее был полностью пересечён, выделение органов ниже уровня ободочной кишки завершается быстро и легко.
Когда тощая кишка будет пересечена, а её брыжейка пережата, пересечена и перевязана под связкой Трейтца, проксимальную часть тощей кишки проводят под верхними брыжеечными сосудами в правую половину живота, и комплекс удаляемых органов извлекают из операционного поля.
В этот комплекс входят дистальная часть верхней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки , вертикальная и нижняя горизонтальная ветви двенадцатиперстной кишки полностью, а также примерно 10 см проксимальной части тощей кишки. Кроме того, он содержит шейку, головку и крючковидный отросток поджелудочной железы, желчный пузырь и дистальную часть желчных путей. Панкреатикоеюностомию можно выполнить различными способами. Многие из них очень эффективны, относительно редко осложняются подтеканием панкреатического сока и дают низкую летальность.
Мы предпочитаем инвагинировать культю поджелудочной железы в бок тощей кишки. Другие хирурги, оперирующие на поджелудочной железе, предпочитают выполнять панкреатикоеюностомию, соединяя проток со слизистой оболочкой кишки, также по способу «бок в бок». Мнения о том, следует ли стентировать анастомоз тонкой полиэтиленовой трубкой, всё ещё противоречивы. Здесь же мы будем описывать создание панкреатикоеюноанастомоза «конец в бок» путём инвагинации, причём операция будет включать и наложение соустья между протоком и слизистой оболочкой тощей кишки.
Инвагинационный анастомоз «конец в бок » делают двухрядным: наружный ряд состоит из отдельных узловых швов шёлковой нитью № 3/0, а внутренний непрерывный шов производят синтетическим рассасывающимся материалом № 3/0. Тощую кишку проводят в малый сальник через отверстие в брыжейке поперечной ободочной кишки, чаще всего в её бессосудистой зоне, лежащей над местом перехода вертикальной ветви двенадцатиперстной кишки в нижнюю горизонтальную. Сначала создают задний наружный ряд швов. Шёлковые нити № 3/0 проводят через заднюю поверхность поджелудочной железы и затем через тощую кишку.
После проведения всех нитей швы завязывают. Затем производят еюнотомию. Задний внутренний непрерывный герметизирующий шов анастомоза накладывают синтетической рассасывающейся нитью № 3/0.
В этот внутренний шов захватывают и стенку панкреатического протока.
Если проток имеет нормальную ширину , через его стенку проводят лишь два или три стежка. Если же проток дилатирован, количество сквозных швов через его стенку будет гораздо больше. Таким образом, при данном способе комбинируют инвагинацию и анастомозирование протока со слизистой оболочкой кишечника. После этого накладывают внутренний ряд швов по передней стенке соустья. Его обвивные стежки проходят сверху вниз: хирург вкалывает иглу через капсулу поджелудочной железы и выкалывает её со стороны рассечённой паренхимы органа, а затем прошивает стенку тощей кишки изнутри кнаружи. И вновь несколькими стежками в этот шов инкорпорируют панкреатический проток.
По завершении этого шва создают наружный ряд из одиночных узловых швов шёлком № 3/0 так, чтобы складка стенки тощей кишки была подтянута наверх и укрывала собой анастомоз.
Для этого шёлковые швы проводят через капсулу железы примерно на расстоянии 1 см от анастомоза, а затем через стенку тощей кишки насквозь, присбаривая её, также на расстоянии 1 см от соустья. В результате происходит погружение (инвагинация) конца поджелудочной железы в бок тощей кишки двухрядным швом, также захватывающим панкреатический проток. Это соустье также может быть выполнено по типу «конец в конец». Необходимые для этого условия - относительно малый диаметр культи поджелудочной железы и достаточный размер тощей кишки. Способ наложения такого соустья не отличается от применяемого при анастомозировании «конец в бок».
При создании соустья «проток со слизистой оболочкой » наружный ряд швов такой же, как и при инвагинационной методике. Следующий этап - создание отверстия в стенке тощей кишки, прилегающей к пересечённому панкреатическому протоку. Размеры отверстия должны соответствовать диаметру протока. Анастомоз «проток со слизистой оболочкой» формируют отдельными узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью № 5/0. Сначала накладывают швы заднего края, идущие изнутри кнаружи на стороне протока и снаружи внутрь на стороне слизистой оболочки. После проведения нитей всего заднего ряда их завязывают.
Затем хирург должен решить, стентировать ли ему соустье . Мы демонстрируем стент, сделанный из педиатрического зонда для кормления, размером 8 Fr, длиной 8 см, фиксированный одной из лигатур № 5/0, ранее размещённой в заднем ряду анастомоза. Передний ряд одиночных узловых швов соустья «проток со слизистой оболочкой» накладывают синтетическими рассасывающимися нитями № 5/0, проводимыми снаружи внутрь на протоке и изнутри кнаружи на слизистой оболочке тонкой кишки. Наружный передний ряд одиночных узловых швов выполняют шёлком № 3/0 по способу Ламбера.
В заключение упомянем о редкой ситуации , когда у больного очень тонкая, мягкая железа, на разрезе которой не удаётся найти отверстие панкреатического протока. На этот случай предусмотрена операция помещения конца культи поджелудочной железы на глубину 5 см в тощую кишку, фиксируемую циркулярно к телу железы. Для этого необходимо мобилизовать культю поджелудочной железы на расстоянии 5 см и наложить швы-держалки, отступя на 2,5 см от верхнего и нижнего краёв пересечённой поверхности железы. Эти швы-держалки завязывают, а затем проводят внутрь тощей кишки и выкалывают наружу на расстоянии 2,5 см от конца кишки.
Когда швы будут завязаны, поджелудочная железа окажется погружённой внутрь тощей кишки на глубину 5 см. Затем конец тощей кишки фиксируют к телу железы по окружности серией одиночных узловых швов шёлком № 3/0.
На 2-5 см дистальнее панкреатикоеюностомы выполняют гепатикоеюностомию . Этот анастомоз создают одним рядом одиночных узловых швов синтетическими рассасывающимися нитями № 4/0. Выполняют энтеростомию длиной, соответствующей размеру печёночного протока. Задний ряд швов проходит насквозь через стенки соединяемых органов: изнутри кнаружи на тощей кишке и снаружи внутрь на печёночном протоке. После проведения всего ряда нити завязывают. После этого шьют переднюю стенку анастомоза, также завязывая узлы только после наложения всего ряда нитей. Нити проходят снаружи внутрь на тощей кишке и изнутри кнаружи на печёночном протоке.
Финальный анастомоз - дуоденоеюностомия «конец в бок ». Если манжета из двенадцатиперстной кишки, оставшаяся на привратнике, не превышает 2 см, тогда сохранять правую желудочную артерию не обязательно (хотя и желательно во всех случаях). Правая желудочная артерия - обычно небольшой сосуд, отходящий от печёночной артерии, - в действительности кровоснабжающая верхнюю горизонтальную ветвь двенадцатиперстной кишки. В большинстве случаев правую желудочную артерию можно найти и сохранить. Дуоденоеюноанастомоз делают двухрядным: внутренний шов - непрерывный, синтетической рассасывающейся нитью № 3/0, тогда как наружную линию одиночных узловых швов делают шёлковой нитью № 3/0.
После проведения всех нитей наружного ряда швов по тыльной стороне анастомоза их завязывают, а на тощей кишке делают отверстие. Иссекают линию скобок на верхней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки.
Внутренний шов по задней поверхности соустья - непрерывный, герметизирующий, синтетической рассасывающейся нитью № 3/0. Его продолжают по передней стенке анастомоза, используя методику Connell. Дуоденоеюноанастомозирование завершают наружным рядом одиночных узловых швов, шёлковой нитью № 3/0.
При выполнении пилоросохраняющей операции Уиппла удаляют часть верхней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки, а также всю нисходящую и нижнюю горизонтальную её ветви вместе с проксимальным отделом тощей кишки. Вместе с ними резецируют головку, шейку и крючковидный отросток поджелудочной железы, желчный пузырь и дистальный отдел желчных путей. Как уже было сказано, реконструкцию после панкреатодуоденальной резекции можно выполнить многими способами, однако мы предпочитаем панкреатикоеюностомию «конец в бок», гепатикоеюностомию «конец в бок» и дуоденоеюностомию «конец в бок».
Многие хирурги предпочитают выполнять классическую операцию Уиппла, при которой привратник не сохраняют, а выполняют половинную резекцию желудка.
Многие хирурги-панкреатологи также считают, что избранным пациентам с опухолями, вовлекающими воротную и/или верхнюю брыжеечную вену (но в остальном пригодными для резекции), следует удалять сегменты этих венозных структур с их реконструкцией. Если опухоль поразила лишь небольшой участок воротной или верхней брыжеечной вены, последние можно частично пережать зажимом Дебейки или Сатинского, а затем иссечь тот небольшой эллипс венозной стенки, в который вросла опухоль. Если эллипс невелик, рану на стенке вены можно закрыть непрерывным обвивным швом синтетической нерассасывающейся нитью № 5/0. Если же иссечённый эллипс относительно большой, тогда зашивание раны «край в край» чревато сужением верхней брыжеечной вены. В этом случае для сохранения нужного диаметра вены можно применить венозную заплату.
У некоторых больных опухоль поражает большой участок вены, поэтому тангенциальная резекция (по касательной) становится неосуществимой. В таких случаях, как правило, необходимо удалить сегмент воротной и/или верхней брыжеечной вены. Если в поражённый сегмент входит селезёночная вена, её можно перевязать и пересечь без последствий. После иссечения сегмента верхней брыжеечной и воротной вен длиной менее 3 см можно наложить прямой анастомоз «конец в конец». Если этот сегмент длиннее 3-4 см, тогда между пересечёнными концами вены потребуется вшивание вставки, лучше всего из участка большой подкожной или ярёмной вены. Реимплантировать селезёночную вену нет необходимости.
Нет единого мнения о том, удлиняет ли срок жизни после панкреатикодуоденэктомии сопутствующая ей ретроперитонеальная лимфаденэктомия. Некоторые хирурги, оперирующие на поджелудочной железе, считают, что расширенная диссекция забрюшинной клетчатки вместе с лимфатическими узлами, окружающими чревный ствол и ворота печени, увеличивает выживаемость.
Когда мы проводим ретроперитонеальную лимфаденэктомию , мы сначала выполняем классическую операцию Уиппла с резекцией половины желудка, при которой удаляют препилорические и пилорические лимфатические узлы. После этого приступаем к диссекции забрюшинных лимфатических узлов, начиная от медиальной поверхности ворот правой почки, продвигаясь латерально в сторону левой боковой стенки аорты.
Диссекция распространяется от воротной вены сверху до места отхождения нижней брыжеечной артерии снизу. Наш опыт свидетельствует, что забрюшинные лимфатические узлы, содержащие метастазы, обычно лежат в борозде между аортой и полой веной. В ходе диссекции также удаляют ткани, окружающие на 180° верхнюю брыжеечную артерию. Кроме того, удаляют лимфатические узлы вокруг чревного ствола. Диссекцию можно продолжить латерально вдоль печёночной артерии, к воротам печени. Нет единого мнения, увеличивает ли выживаемость такая ретроперитонеальная лимфаденэктомия. Проведённое в одном крупном учреждении проспективное рандомизированное исследование показало, что радикальная лимфаденэктомия из забрюшинного пространства не влияет на выживаемость.
Видео техники и этапов операции Уиппла (панкреатикодуоденэктомии)
Посетите раздел других .Впервые болезнь Уиппла была описана в 1907 году патологоанатомом Дж.Уипплом, который при вскрытии обнаружил увеличение мезентеральных лимфатических узлов с полисерозитом. Бактериальная природа заболевания была подтверждена лишь в 1992 году. При помощи полимеразной цепной реакции были идентифицированы Tropheryna whipelii – грамположительные актиномицеты. Актиномицеты обнаруживаются в активной стадии заболевания в слизистых оболочках тонкого кишечника. Основной причиной развития заболевания в настоящее время предполагается нарушение функционирования иммунной системы различного происхождения. Для активной стадии заболевания характерна локализация бактерий в микрофагах, что указывает на их утрату способности к лизису микроорганизмов. При развитии Болезни Уиппла наблюдается сниженная выработка антител к возбудителю в организме либо же полное ее отсутствие. Более выраженным становится недостаток клеточного иммунного ответа.
Несмотря на то, что возбудитель заболевания был идентифицирован, причины развития болезни Уиппла до сих пор остаются неясными. Ученые не исключают генетическую предрасположенность. Значительная контаминация возбудителем сточных вод и почвы не приводит к массовому заражению. До настоящего времени не зарегистрировано ни единого случая передачи болезни Уиппла от человека человеку. Исследователи полагают, что не все штаммы возбудителя могут развивать болезнь Уиппла и характерные для нее патологические изменения.
Ответной реакцией организма на внедрение возбудителя болезни Уиппла являются патологические изменения в органах и их системах. Так, при болезни Уиппла в первую очередь происходит поражение тонкого кишечника. Ввиду диссеминации возбудителя Tropheryna whipelii у большинства пациентов наблюдается поражение опорно-двигательного аппарата, центральной нервной системы, сердечно-сосудистой системы, бронхолегочной системы.
Особое значение в развитии болезни Уиппла имеет поражение тонкого кишечника и локальной лимфатической системы. Слизистая оболочка кишечника инфильтрована микрофагами. Наблюдается расширение лимфатических сосудов, скопление жира в межклеточном пространстве слизистой оболочки тонкого кишечника.
Структурные нарушения кишечника приводят к развитию мальабсорбции, что затрудняет транспорт питательных веществ.
Стадии заболевания. Симптомы болезни Уиппла
В течении болезни Уиппла различают три стадии:
- Первая стадия, характеризующаяся проявлением внекишечных симптомов. На данной стадии заболевания основными симптомами являются полиартрит, лихорадка неясного происхождения, боль в мышцах, кашель с выделением мокроты. Первая стадия заболевания может длиться от 3 до 8 лет;
- Вторая стадия заболевания характеризуется проявлением гастроинтестинальных симптомов. Основными симптомами болезни Уиппла второй стадии являются хроническая диарея с обильным стулом до 10 раз в сутки, абдоминальная боль, болезненные ощущения при пальпации (возможно обнаружение увеличенных лимфатических узлов), снижение аппетита, снижение массы тела, атрофия мышц и их слабость. Наиболее серьезными изменениями при болезни Уиппла являются нарушения жирового и углеводного обменов, полигиповитаминоз, гипокальцемия, развитие тяжелого синдрома мальабсорбции;
- Третья стадия болезни Уиппла характеризуется развитием внегастроинтестинальных симптомов, системных проявлений. Для третьей стадии заболевания характерны нарушение функции надпочечников (пониженное АД, тошнота, рвота, анорексия, пигментация кожи), признаки поражения ЦНС (расстройство слуха и зрения, поражение черепно-мозговых нервов), поражение сердечно-сосудистой системы (эндокардиты, перикардиты, миокардиты), кожные изменения.
Диагностика болезни Уиппла
Разнообразие клинических изменений в пораженном организме затрудняет диагностику болезни Уиппла. Основным методом диагностики является анализ биоптата (иссеченная стенка слизистой оболочки верхних отделов кишечника), наблюдение морфологических изменений кишечника при эндоскопии. Наиболее точным является метод ПЦР-диагностики (полимеразной цепной реакции), позволяющий определить возбудителя болезни Уиппла, как в биоптате, так и в других биологических средах.
Причины
В настоящее время подтверждена микробная этиология болезни Уиппла, а именно грибковая. Манифестация и дальнейшее прогрессирование заболевания обусловлены действием и размножением грамположительных актиномицетов (по латыни Tropheryna whippelii).
Этот микробный организм находится на предметах окружающей среды, поэтому избежать инфицирования практически невозможно.
С другой стороны, далеко не каждый человек, в организм которого проник этот актиномицет, заболевает болезнью Уиппла. Необходимы глубокие изменения иммунной системы, которые являются основой для повреждающего действия микробного фактора.
Среди факторов, указывающих на более высокий риск развития болезни Уиппла, выделяют:
- случаи аутоиммунных заболеваний среди прямых родственников;
- генные аберрации и хромосомные аномалии;
- врожденный или приобретенный иммунодефицит;
- мужской пол.
Возможно, существуют определенные генетические маркеры, указывающие на высокий риск развития болезни Уиппла, но пока эта информация не имеет подтверждения.
Имеются ли у вас заболевания кишечника? - Пройти онлайн тест!
Что происходит в организме?
Возбудитель Tropheryma whippelii размножается в слизистой оболочке кишечника, лимфатической системе и других органах. Образуются специфические гранулы – «пенистые макрофаги». В межклеточном пространстве накапливаются жировые отложения. Изменения тканей приобретают необратимый характер, значительно ухудшается процесс транспорта веществ в клетку и обратно.
Главным механизмом кишечных проявлений болезни Уиппла является синдром мальабсорбции — нарушение всасывания веществ в кишечнике и последующие глубокие нарушения обмена веществ. Морфологической основой поражения других органов тканей является нарушение клеточного иммунитета, а также глубокие метаболические изменения.
По классификации выделяют 3 клинических стадии болезни Уиппла:
- неспецифические внекишечные признаки;
- кишечная симптоматика и метаболические нарушения;
- разнообразные системные нарушения.
Нередко больные не ассоциируют начальные проявления заболевания с последующей специфической симптоматикой болезни Уиппла. За 3-8 лет до развития синдрома мальабсорбции отмечаются:
Вышеназванные признаки появляются и исчезают без какой-либо закономерности. Возможно полное исчезновение клинической симптоматики, то есть пациент полностью забывает о факте болезни.
Кишечные проявления
Именно эти признаки болезни Уиппла становятся поводом для обращения к врачу. Клиническая симптоматика неспецифична, поэтому самостоятельная диагностика проблематична. Пациент отмечает:
Следствием глубокого нарушения всасывания всех питательных веществ является прогрессирующее снижение массы тела, уменьшение мышечной и жировой ткани, отечность из-за снижения онкотического давления.
При обследовании может выявляться генерализованное увеличение лимфатических узлов, особенно тех, которые располагаются внутри брюшной полости (мезентериальные).
Внекишечные проявления
Системные изменения наблюдаются на третьей клинической стадии болезни, при длительном существовании кишечной симптоматики. Они обусловлены изменения клеточного звена иммунной системы.
У пациентов отмечаются:
У пациентов с кишечными проявлениями болезни Уиппла системные поражения развиваются через несколько лет от момента начала клинической симптоматики.
Диагностика
В комплексной диагностике заболевания применяются общеклинические и специфические методики. Наиболее информативны следующие:
В результате не только подтверждается диагноз, но и оценивается степень метаболических нарушений в организме определенного пациентов.
Диагноз болезни Уиппла устанавливается по результатам гистологического исследования биоптатов слизистой оболочки кишечника, а именно при выявлении:
- инфильтрации RAS-позитивными макрофагами (так называемые «пенистые макрофаги»);
- специфических бациллоподобных телец Уиппла в межклеточном пространстве и внутри самих макрофагов;
- жировых вкраплений с лимфатических узлах и слизистой оболочке кишечника.
Необходимый комплекс исследований для пациента назначает врач-гастроэнтеролог.
Лечение
В большинстве случаев применяется комплексная консервативная тактика, включающая диетическое питание и прием медикаментов. Хирургическое вмешательство показано только в крайнем случае.
Диета
Диетическое питание предполагает уменьшение количества жиров в рационе больного, увеличение содержания белков растительного и животного происхождения, а также витаминов (особенно группы В).
Разрешенные и запрещенные продукты для пациентов с болезнью Уиппла:
Диетическое питание при болезни Уиппла очень важно, так как необходимо компенсировать происходящие потери и нарушения метаболизма в результате алиментарного дефицита питательных веществ. Пациентам следует придерживаться диеты в течение всей жизни.
В тяжелых случаях больного переводят на парентеральное питание специальными растворами или питание с помощью лечебных смесей (напоминает смеси для детей первого года жизни).
Препараты
Главная составляющая медикаментозного лечения – это антибиотики, уничтожающие Tropheryma whippelii. Прекращение репликации микробного агента приводит к замедлению патологических изменений ткани слизистой кишечника и других внутренних органов. Антимикробная терапия длительная, современные клинические протоколы рекомендуют использование медикаментов на протяжении 1-2 лет. Наиболее часто назначаются:
- тетрациклин (доксициклин);
- Ко-тримоксазол;
- цефалоспорины;
- меронем.
После уменьшения выраженности клинической симптоматики рекомендуется прием антибиотиков через день или 3 дня подряд с последующим перерывом в 4 дня.
Патогенетическая терапия для коррекции метаболических нарушений подбирается индивидуально для каждого пациента. В комплексном лечении могут быть использованы такие группы препаратов:
Длительность патогенетического лечения также устанавливается индивидуально.
Цель операции
Хирургическое удаление опухоли в головке поджелудочной железы при необходимости в печеночных протоках. Это достаточно сложное хирургическое вмешательство, для выполнения которого необходим большой опыт и мастерство врача-хирурга. Хирурги онкоцентра обладают обширными знаниями и огромным опытом в проведении таких операций. Иногда хирург-онколог может прибегнуть к интраоперационной лучевой терапии IORT в процессе операции, которая предполагает воздействие место опухоли сильной дозы облучения. Это позволяет минимизировать побочные явления и поражение нормальных тканей, ат также уменьшить срок лечения рака поджелудочной железы.
Для удаления опухоли, находящийся в головке железы, операция Уиппла представляет очень сложную процедуру, требующей от хирурга постоянной тренировки – не менее 100 операций в год. В процессе операции удаляют:
– головку поджелудочной железы (в среднем 50% железы),
– части тонкого кишечника (двенадцатиперстная кишка),
– желчного пузыря, при необходимости часть желчных протоков.
– при распространенном процессе удаляется около 10% желудка.
– окружающие лимфоузлы, где есть подозрение на метастазирование.
После резекции выполняется реконструкция ЖКТ, чтобы больной смог принимать и переваривать пищу.
Операция Уиппла технические нюансы
Зачастую дуоденэктомию называют операцией Уиппла, которая была названа в честь Алана Уиппла, который усовершенствовал данную процедуру еще в 1930 году. Основное преимущество данного метода - это то, что операция является единственным вариантом вмешательства с целью лечения рака поджелудочной железы.
Хирург выполняет маленький разрез в брюшной полости для помещения лапароскопа (трубка с камерой), посредством которого осматривается брюшная полость и внутренние органы. Такая процедура очень важная при оценке распространения любого заболевания, которое можно не заметить при проведении сканирования перед операцией Уиппла. Если метастазы отсутствуют вне поджелудочной железы, тогда врач удаляет очаг опухоли и восстанавливает ЖКТ. Иногда при наличии у больных сложных медицинских проблем или интраоперационных осложнений после выполнения операции им необходима госпитализация в отделение интенсивной терапии.
Большая часть пациентов задерживается в онкоцентре на 7-10 суток. Если после операции Уиппла возникли осложнения, то больной остается в стационаре то тех пор, пока проблема не решится. Обычно кишечник возвращается к нормальной работе через неделю. В некоторых ситуациях требуется стимуляция с помощью медикаментов. У больного может наблюдаться уменьшение аппетита, который улучшается по истечении нескольких недель.
Общие сведения
Впервые данное заболевание описал в 1907 году американский патологоанатом Джордж Уиппл. К клиническим проявлениям заболевания относилась тяжелая диарея, стеаторея, резкое похудение и анемия, а при вскрытии Уиппл обнаружил значительно увеличенные мезентериальные лимфатические узлы и полисерозит (воспаление серозных оболочек).
Поскольку гистологическое исследование кишечника и лимфатических узлов выявило диффузное накопление липидов и наличие множества палочковидных микроорганизмов при окраске по Левадити, Уиппл предположил две причины заболевания. По мнению Уиппла, заболевание могло быть вызвано:
- нарушением метаболизма липидов, поэтому болезнь стали называть интестинальной липодистрофией;
- неустановленной инфекцией.
Сам Джордж Уиппл к исследованию этого заболевания не возвращался, а следующее исследование на данную тему появилось лишь спустя 23 года.
В 1949 г. при исследовании биоптатов мезентериальных лимфатических узлов и тонкого кишечника выявили PAS — позитивные макрофаги, в которых присутствовали включения, напоминающие продукты распада бактерий.
Выделить истинного возбудителя болезни удалось при помощи ПЦР только в 1991 г. (R.Wilson). К тем же результатам пришли и D.Realman и соавторы в 1992 г.
В честь Джорджа Уипла выделенный возбудитель болезни был назван Tropheryma whipplii.
Заболевание встречается редко — к 1988 г. были зафиксированы данные о 1000 случаях заболевания.
Болезнь Уиппла поражает преимущественно мужчин (30: 1) европеоидной расы, а возраст большинства больных составляет 40–50 лет.
Заболевание обычно выявляется у людей, которые контактируют с землей и животными.
Формы
В зависимости от периода заболевания, выделяют:
- I стадию, при которой наблюдаются внекишечные проявления (температура повышается в большинстве случаев до 37,5-38,5° С, поражаются суставы и лимфатические узлы);
- II стадию, при которой проявляется выраженная дисфункция кишечника (нарушается пищеварение, начинается дефицит витаминов и быстро снижается масса тела);
- III стадию, которая сопровождается поражением нервной и сердечно-сосудистой системы и явлениями полисерозита.
Причины развития
В настоящее время установлено, что болезнь Уиппла носит инфекционный характер, а его наиболее вероятным возбудителем считается малоизученная бактерия Tropheryma whippelii.
В большинстве случаев эти грамположительные бактерии выявляются внутри макрофагов, но встречаются также и во внеклеточном пространстве. Главной отличительной чертой данной бактерии является хорошо заметная при электронной микроскопии трехслойность клеточной стенки.
По морфологическим и филогенетическим признакам Tropheryma whippelii относится к актиномицетам — бактериям, которые:
- способны формировать на некоторых стадиях своего развития ветвящийся мицелий;
- характеризуются кислотоустойчивым типом клеточной стенки, которая по Граму окрашивается как грамположительная, но по структуре приближена к грамотрицательным;
- отличаются высоким содержанием ГЦ пар в ДНК.
По мнению исследователей, Tropheryma whippelii проникают в макрофаги и там размножаются. У здоровых людей макрофаги уничтожают инфекционные агенты, но при болезни Уиппла бактерии остаются неповрежденными.
Поскольку Tropheryma whippelii были выявлены в слюне у ряда людей при отсутствии каких-либо симптомов заболевания, предполагается, что на развитие заболевания оказывает влияние также состояние иммунитета.
По предположениям исследователей, продукция антител к возбудителю болезни Уиппла полностью отсутствует или очень низка, поэтому заболеваемость связывают с клеточным иммунным ответом.
Поскольку функция макрофагов при болезни Уиппла нарушается, а количество Т-лимфоцитов и активность лимфоцитарной реакции на митогены снижается, предполагается, что макрофаги, сохранив способность к фагоцитозу, теряют способность к лизису (растворению) микроорганизма.
При проведении дуоденальной биопсии у больных было выявлено снижение продукции g-интерферона и интерлейкина-12, но пока не установлено, являются ли эти изменения последствием дисфункции макрофагов или они появляются вследствие Т-клеточного дефекта.
Патогенез
Механизм развития болезни Уиппла до конца не установлен, но выявлено, что основой развития заболевания является блокада РА8-положительными макрофагами лимфатического аппарата слизистой оболочки, лимфатических сосудов брыжейки и лимфатических узлов тонкой кишки.
При болезни Уиппла выявляются расстройства гуморального и клеточного иммунитета.
Наблюдается:
- уменьшение соотношения СD4+/CD8+ Т-лимфоцитов;
- снижение количества клеток, которые экспрессируют мембранный белок CD11b;
- нарушение продукции гамма–интерферона и провоспалительного цитокина интерлейкина–12;
- повышение секреции IgА (иммуноглобулин А).
У 30% пациентов выявляется гаплотип HLA-B27 (специфическая 27 аллель локуса В, отвечающая за синтез характерного для некоторых аутоиммунных заболеваний антигена гистосовместимости).
В результате накопления содержащих бактерии макрофагов в слизистой оболочке тонкой кишки развивается синдром мальабсорбции (потери питательных веществ), а попавшие в синовиальные оболочки суставов макрофаги способствуют развитию артритов.
Поражение кишки носит пятнистый характер. Стенка тонкой кишки по мере развития заболевания уплотняется и растягивается, поверхность ее слизистой оболочки становится зернистой, а ворсинки утолщаются и укорачиваются.
Наблюдается увеличение мезентериальных лимфатических узлов и утолщение брыжейки.
Начальный этап заболевания сопровождается повышением температуры до 38°С (в отдельных случаях и выше), ознобом и болью в мышцах, увеличением лимфоузлов и покраснением кожи в области воспаленных суставов.
Артралгия или полиартралгия у 48% пациентов при болезни Уиппла предшествует появлению других симптомов. Боли в суставах отличаются мигрирующим характером.
Поражение ЖКТ проявляется наличием:
- Диареи, которая наблюдается у 75% больных. Стул зловонный, светлый и обильный, может быть пенистым или мазевидным.
- Стеатореи, которая присутствует у 13% больных.
- Метеоризма, наблюдающегося в 8% случаев.
- Приступообразных болей в животе преимущественно после еды (у 50% больных).
- Прогрессирующей потери массы тела у 80-100% больных.
Поскольку при болезни Уиппла развивается синдром мальабсорбции, у больных также наблюдаются:
- признаки гингивита, глоссита (у 20 %) и хейлита;
- симптомы Хвостека и Труссо;
- ночная слепота.
Спустя 1-2 года после начала диареи у 25 % больных возникают отеки.
Кожа у пациентов сухая, с диффузной гиперпигментацией. Ногти становятся ломкими, а волосы выпадают.
У половины больных в связи с рецидивирующим трахеобронхитом и плевритом появляется непродуктивный кашель.
В 30–55% случаев у пациентов развивается эндокардит.
Неврологическая симптоматика в большинстве случаев развивается спустя несколько лет после начала заболевания и может проявляться в виде:
- деменции (у половины пациентов);
- мозжечковой атаксии (25%);
- супрануклеарной офтальмоплегии (50%);
- миоклонии;
- парциальных и генерализованных судорог (25%).
Симптомы поражения гипоталамической области (снижение либидо, булимия и др.) наблюдаются у 30% больных, а у 50% присутствуют психические расстройства (тревожность, депрессия, психозы).
Наблюдаются также поражения глаз — односторонний птоз (23%), анизокория (18%), увеиты, ретиниты, иридоциклиты.
Диагностика
Болезнь Уиппла диагностируется на основании данных:
- анамнеза;
- анализа крови, копрограммы и ПЦР слюны (позволяет выявить возбудителя);
- рентгенографии брюшной полости;
- эндоскопического исследования кишечника и биопсии, позволяющих выявить изменения стенки кишечника, которые характерны для болезни Уиппла;
- УЗИ, выявляющего поражение внутренних органов;
- КТ органов брюшной полости (для оценки их состояния);
- ЭхоКГ, которое выявляет характерные для заболевания изменения сердца.
Источники
- http://www.neboleem.net/bolezn-uippla.php
- https://ProKishechnik.info/zabolevaniya/bolezn-uippla.html
- http://www.onkodoktor.ru/operatsiya-uippla
- https://liqmed.ru/disease/bolezn-uippla/
Операция Уиппла или панкреатодуоденальная резекция (ПДР)– вмешательство, чаще всего выполняемое при раке поджелудочной железы. Подразумевает удаление головки органа, а также части желудка, желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки. Операция сложная, реабилитация тоже тяжелая и длительная. Но иногда это единственный шанс спасти пациента или хотя бы продлить ему жизнь.
Причины онкологии поджелудочной железы
Этот вид рака называют «тихим убийцей», потому что на первых этапах он никак не проявляет себя, но активно метастазирует в лимфатические узлы, в легкие, в печень и даже в костные структуры. Когда заболевание обнаруживается, химиотерапию проводить уже поздно, и спасает только хирургическое вмешательство.
Хотя и спасением это назвать сложно, потому что шанс полностью излечиться есть только у 5-10% пациентов, которым успели провести операцию Уиппла до того, как метастазы разошлись по ближайшим органам.
Точных причин рака поджелудочной не выявлено. Но установлено, что болезнь развивается на фоне сниженного иммунитета. Также существует несколько факторов риска, способствующих развитию онкологии:
- Длительный панкреатит . Когда клетки поджелудочной постоянно воспалены, они легко могут начать мутировать.
- Сахарный диабет . Рак может развиться из-за недостатка инсулина.
- Курение. Поджелудочная железа, как и сердце, тоже подвержена ишемии. И когда сосуды забиваются смолами, может развиться онкология.
- Ожирение . Нарушение баланса половых гормонов, вызванное увеличением массы тела, ведет к нарушению функций поджелудочной, ее воспалению и развитию опухолевых клеток.
- Неправильное питание. Большое количество кофе, колбасы, газировки и мяса на гриле тоже провоцируют проблемы с поджелудочной, вплоть до развития рака.
Также на риск заболеть раком поджелудочной железы влияет несколько не зависящих от человека факторов. Так, установлено, что чаще всего этим страдают мужчины, люди старше 60 лет и те, кто имел онкопатологических родственников (даже если это была онкология других органов).
Всем людям, кто нашел у себя три и более фактора, рекомендуется раз в год делать профилактическое УЗИ забрюшинного пространства. Еще одно исследование, которое позволит выявить рак поджелудочной железы на ранней стадии, это МРТ брюшной полости.
Показания и противопоказания к операции
Гастропанкреатодуоденальная резекция показана не только при раке поджелудочной, но и при абсцессе ее головки. Операция будет эффективной также при онкологии двенадцатиперстной кишки, холангиокарциноме, аденоканцероме, псевдотумарозном панкреатите и осложненных доброкачественных опухолях поджелудочной.
Кстати! Резекция по методике Уиппла считается одной из наиболее эффективных при таких патологиях, несмотря на то, что пациенту полностью «перекраивают» пищеварительный тракт. Но это все равно лучше, чем тотальная панкреатодуоденэктомия.
У операции Уиппла существуют и противопоказания. Она не проводится при преклонном возрасте пациента, при наличии серьезных сердечно-сосудистых патологий и при печеночно-почечной недостаточности, потому что хирургическое вмешательство в этих случаях – это почти 100%-ный летальный исход.
Как делают панкреатодуоденальную резекцию
Методику по резекции (частичному удалению) поджелудочной железы предложил американский хирург Аллен Уиппл в начале 20 века. Техника позволяла сохранить орган, но устранить все пораженные метастазами участки и добраться до лимфоузлов.
В классическом варианте операция Уиппла предполагает удаление головки поджелудочной, желчного пузыря и двенадцатиперстной киши полностью, а также двух третьих желудка. Но на сегодняшний день применяют вариации с частичным сохранением некоторых органов, если это возможно.
Кстати! Операция по Аллену Уипплу не имеет ничего общего с одноименным заболеванием. Болезнь Уиппла – это редкая инфекция кишечника, вызванная попаданием в него особой бактерии. Патология названа по имени врача Джорджа Уиппла, который предложил бактериальную этиологию.
Подготовка к операции
Т.к. это рак, то медлить здесь нельзя. После обнаружения опухоли и подтверждения ее анализами на онкомаркеры, пациента почти сразу кладут в стационар и начинают готовить к операции Уиппла. А это исследования крови, мочи и кала, биопсия, УЗИ и специальная диета. Человек должен понимать, что успех будущего вмешательства и его дальнейшее состояние зависит от многих мелочей, поэтому должен беспрекословно соблюдать врачебные предписания.
Ход операции
Панкреатодуоденальная резекция по Уипплу может выполняться двумя способами: классическим (через разрез в брюшной полости) или лапароскопическим (манипулирование инструментами через проколы в животе).
Первая методика может быть бесплатной и . А за лапароскопию обычно приходится платить, потому что это уже другой уровень хирургии.
Классическая операция по Уипплу и лапароскопия отличаются лишь способом достижения внутренних органов. В остальном, все почти одинаково. И обе техники панкреатодуоденальной резекции предполагают два этапа.
1 этап
Сначала необходимо удалить патологическую часть поджелудочной и близлежащие органы (область панкреатодуоденальной зоны). Для этого желудок отводят вверх и иссекают двенадцатиперстную кишку. Далее хирург движется к центру всей системы органов, добираясь до желчного пузыря. Прежде чем удалять какой-либо орган, его крайние участки перетягивают лигатурами для предотвращения кровотечения и выделения секреторных жидкостей.
2 этап
После удаления пораженных метастазами органов или их частей врачи должны хоть как-то восстановить целостность пищеварительного тракта. Для этого остаточную часть поджелудочной железы соединяют с тонкой кишкой; к ней же подводят и желчный проток.
Второй этап операции Уиппла характеризуется еще и наложением нескольких дренажных трубок, которые первое время будут выводить жидкости из иссеченных участков.
Восстановительный период после резекции
После операции Уиппла следует длительная реабилитация, во время которой пациенту придется научиться жить с укороченной пищеварительной системой. Но сначала его ждет тяжелый постоперационный период, который начинается с реанимации. Там придется провести около недели, потому что три дренажные трубки, торчащие из живота, и многочисленные швы требуют особого ухода.
Первые дни после оперирования поджелудочной железы по методике Уиппла пациент будет постоянно получать капельницы, которые призваны контролировать нормальный уровень сахара в крови и подавать в нее и другие лекарства и витамины. После перевода в палату можно будет потихоньку вставать. Если никаких осложнений типа , инфекций или расхождения внутренних швов не будет, через несколько дней планируют выписку.
Об особенностях режима дня и диеты расскажет врач. У него же можно проконсультироваться по поводу возможных осложнений, а их после резекции по Уипплу немало. Это и тромбофлебит, и диабет, и геморрой, и проблемы с ЖКТ. Тошнота, рвота и расстройство кишечника будут сопровождать пациента долго, а возможно и всю оставшуюся жизнь. Хотя большинство привыкает питаться так, чтобы остаточные пищеварительные органы и кишечник нормально реагировали.
О прогнозах после проведения операции Уиппла можно говорить, только видя пациента и его анализы. Каждый случай индивидуален, и если патология была замечена на ранней стадии, то у человека есть все шансы на полное восстановление и долгую жизнь. Но здесь должны сойтись и другие факторы: относительно молодой возраст, крепкое здоровье и отсутствие сопутствующих заболеваний. К сожалению, в большинстве случае и операция, и реабилитация проходят мучительно, и многие не живут и 2-3 лет после нее.
