Цветкова Л.С., Цветков А.В. (Москва, Российская Федерация)
Аннотация. Предложена методика нейропсихологической экспресс-оценки состояния больных в остром инсульте в соответствии с принципами качественной и количественной оценки А.Р. Лурия. Методика проводится в течение 7—10 минут, что отвечает возможностям пациентов и включает в себя такие пробы, как кинетический, кинестетический, регуляторный и символический праксис, понимание номинативных слов и простых логико-грамматических конструкций, автоматизированная экспрессивная речь, оценка невербального мышления через выбор картинок по аналогии и обобщающих. Для реабилитации больных с инсультом в остром периоде разработана система занятий, занимающих каждое по 5—10 минут (с нарастанием времени по мере хода реабилитации), задействующих наиболее системные компоненты психики, страдающие как при лево-, так и при правополушарном инсульте: предметные образы-представления и мультимодальная сенсорная интеграция, память, самовосприятие, временная перспектива, понимание обращенной речи. Методологической платформой указанной программы восстановления высших психических функций является смысловой подход к нейропсихологической реабилитации Л.С. Цветковой. Все используемые методы рассчитаны на лежачих пациентов, проводятся в игровой форме, обязательной является преемственность каждого последующего занятия, реализуемая через припоминание выполненных заданий. Немаловажен тот факт, что программа занятий полностью соответствует принятым стандартам медицинской помощи при инсульте, по которым больной от момента поступления в клинику до перевода на амбулаторное долечивание проводит в стационаре 10 дней. В первый день с ним проводится диагностическое обследование, призванное выявить уровень когнитивного дефицита как прогностический показатель, далее в течение 9 дней идут реабилитационные занятия и повторное обследование — в последний день пребывания в клинике, что позволяет оценить адекватность проведенного лечения и первичной реабилитации, а также дать рекомендации специалистам амбулаторного звена по дальнейшему сопровождению данного пациента.
Ключевые слова: инсульт, острая стадия, нейропсихологическая диагностика, нейропсихологическая реабилитация, смысловой подход.
Инсульт занимает третье место среди причин смертности и основной — среди причин инвалидности во многих индустриальных странах . В России распространенность заболевания доходит до 3 человек на 1000 в год . При этом если в развитых странах смертность от инсульта снижается, то в республиках бывшего СССР тенденция обратная — так, в Беларуси с 1981 по 2001 г. смертность среди мужчин, перенесших инсульт, выросла на 64%, среди женщин — на 50% . Важнейшим фактором снижения смертности является улучшение лечения в острой фазе инсульта .
Важно, что не менее 2 /3 больных выживают, но в той или иной мере становятся нетрудоспособными . Для решения этой проблемы в масштабах страны проведена работа по организации сети региональных сосудистых центров , что вывело нейропсихологическое сопровождение больных с ОНМК на принципиально иной уровень, ведь раньше число «реабилитационных» коек было весьма ограничено и концентрировалось в крупных научно-клинических центрах федерального уровня в Москве и Санкт-Петербурге , а сейчас нейропсихологическая диагностика и реабилитация таких больных стали «индустрией». К сожалению, пациенты сосудистых центров — в основном тяжелые больные, с нарушением кровообращения в бассейне правой или левой среднемозговой артерии, с полным или частичным парезом и часто — с тяжелыми, до уровня субтотальной или тотальной афазии, нарушениями речи . Для больных с афазией в подостром и восстановительном периоде есть немалое число методов нейропсихологической диагностики и реабилитации, разработанных преимущественно в школе А.Р. Лурия — Л.С. Цветковой (если говорить про Россию, есть и опыт их применения в других странах ), а вот для работы с больными в остром постинсультном периоде явно не хватает методического обеспечения.
В действующих стандартах лечения указано на предпочтительное применение диагностических методик MMSE и MoCA, как имеющих наибольшее распространение в мире. Однако в работе отмечается, что «золотого стандарта» метода когнитивной диагностики не существует.
Методики MMSE и MoCA построены в виде стандартизованного протокола, с вербальным предъявлением инструкции даже в пробах на опознание объектов или их копирование, с высокими требованиями к уровню произвольного внимания пациента — как в пробах на серийный счет или устно-предъявляемую «корректурную пробу». При этом известным является феномен «охранительного торможения» (диашиза) , состоящий в общем снижении возбудимости нервной ткани после объемных поражений головного мозга. Соответственно, психические процессы, «завязанные» на ассоциативные зоны мозга (фронтальные и зону ТРО), в остром периоде инсульта демонстрируют снижение даже при интактности этих зон. К таким процессам относится и речь, и внимание. При этом объемное исследование (свыше 500 пациентов), проведенное при помощи методики MMSE , показало, что 42% пациентов на острой стадии инсульта справиться с тестом не могли вовсе (включая больных с афазией и больных с нарушениями сознания), еще 42% показали существенное (до показателей «мягкого когнитивного снижения» в указанной методике) снижение когнитивных функций. По тесту MoCA показатель пациентов с когнитивными нарушениями в подострой фазе инсульта даже выше общей статистики (70% при общепризнанной цифре в 65—67% пациентов с когнитивными нарушениями после инсульта) . Исследование эффективности указанных методик для прогноза состояния пациента дало показатель в 51% верных прогнозов, что, по сути, мало чем отличается от «подбрасывания монетки». Авторы цитированной работы полагают, что введение «новых инструментов, позволяющих увеличить прогностичность до 70—80%, является необходимым».
Общепринятым является точка зрения, согласно которой сохранность познавательных процессов имеет высокую прогностическую силу в отношении реабилитации пациента . Кроме того, в ряде работ показано, что раннее начало реабилитации значимо повышает процент положительных исходов всего процесса лечения . Однако к настоящему моменту методик нейропсихологического восстановления в остром периоде инсульта также катастрофически не хватает .
В связи с этим нами была поставлена цель хотя бы частично восполнить существующий пробел в методическом обеспечении. Приведенная ниже модель нейропсихологического сопровождения была первоначально опробована на базе Клиники нервных болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (г. Москва) и в данный момент в опытном режиме используется в региональном сосудистом центре на базе Саратовской ОКБ.
Диагностическое нейропсихологическое обследование больного в остром периоде инсульта должно учитывать ряд факторов: во-первых, при его проведении больной лежит (по действующим стандартам оно проводится в первые же сутки с момента госпитализации), а следовательно, восприятие трехмерного пространства и действия в нем затруднены. Во-вторых, из-за общемозговой симптоматики (нарушение ликворотока, снижение тонуса) работоспособность пациента ограничена 7—10 минутами. В-третьих, на остром этапе инсульта симптоматика имеет, как правило, более «глобальный» характер и по мере стабилизации соматического статуса больного нейропсихологический синдром будет «сужаться» и становиться более специфичным. Исходя из этого, целесообразным представляется применение небольшого числа проб, направленных на наиболее значимые для последующей реабилитации сферы психики — психомоторику и произвольную регуляцию, речь, мышление и предметные образы-представления. Безусловно, обследование, проведенное за 5—10 минут, не может претендовать на полноту, однако наша многолетняя практика показывает — после выхода больного из острого состояния предварительно поставленный диагноз, как правило, подтверждается. Используемые нами пробы ранее многократно описаны в нейропсихологической литературе, равно как и критерии их количественной и качественной оценки .
Психомоторика: несмотря на парез, необходимо выявить сохранность/ нарушение предметных видов праксиса — кинетического, кинестетического, символического и регуляторного. Особую трудность представляет проверка кинетического праксиса — традиционную пробу «кулак—ребро—ладонь» явно трудно провести в положении больного лежа. На планшете для письма больному можно предъявить пробу «танец пальцев» — «первый—второй, первый—пятый». Критерии оценки пробы аналогичны традиционной пробе. Кинестетический праксис можно проверять привычными пробами на праксис позы пальцев руки. Символический праксис — следует включать не только «ручные» пробы (погрозить, отсалютовать), но и оральные (сдуть пушинку, поцокать языком, почмокать губами), т.к. эти пробы также позволяют увидеть нарушения бульбарного уровня, ведущие к дизартрии и симптомы афферентной моторной афазии. В регуляторном праксисе пробу «кулак—палец» можно проводить традиционно, а пробу «подъем руки на стук» путем подачи стимула на обратную, невидимую больному сторону планшета. Обязательно делать как «прямую проверку» — подъем на стук, так и конфликтную (на один стук подъем руки, на два — нет реакции). Инструкции ко всем пробам следует подавать двояко — по показу и в виде речи, даже для «безречевых» больных. Правда, при этом инструкция должна быть максимально укорочена и упрощена, чтобы не истощать больного. Наличие речевой инструкции важно с точки зрения большей, как правило, сохранности понимания обращенной речи (хотя бы глобального понимания) и сохранения у больного чувства включенности в социум.
Для диагностики понимания обращенной речи больному на планшете предъявляются три картинки из семантически далеких групп (например: человек, яблоко и птица) с инструкцией «Покажите…». В этой и последующих «картиночных» пробах первая серия — обучающая, 3—4 последующие — диагностические. Таким же образом больному предъявляются схематические эмоциональные лица-химеры, для выявления сохранности эмоционального восприятия, одной из важнейших характеристик процесса общения. Понимание логико-грамматических конструкций можно проверить через вопросы «Кто больше?» (слон, муха, лошадь), «Кто сильнее?» и т.д. Экспрессивная речь — в виде автоматизированных стереотипов: «Как Вас зовут? Сколько Вам лет? Где Вы живете?» и т.п.
Мышление и сфера предметных образов-представлений могут проверяться через «Аналогии» и «Обобщение». Проба на аналогии — под рядом из трех предметных картинок (например: автомобиль, помидор, чашка) одна картинка, аналогичного плана (самолет — как и автомобиль является транспортным средством). Обобщение — под четырьмя предметными цветными картинками из одной семантической группы (скажем, яблоко, капуста, кусок мяса, бутылка молока) две черно-белых картинки «обобщающего» характера — холодильник и дом.
После проведения данного краткого обследования можно планировать реабилитацию и ресоциализацию больного, а также проводить перекрестную верификацию нейропсихологического и неврологического диагнозов.
Задачи ранней реабилитации нам видятся как растормаживание высших психических функций, восстановление коммуникативной интенции и организация взаимодействия больного и его родственников.
При этом в среднем больной с ОНМК ишемического типа проводит в стационаре 10 дней . Данные исследований в разных странах показывают, что сочетание на этом этапе не только медицинской, но и психологической реабилитации существенно повышает эффективность лечения.
Необходимо учесть, что как в наших более ранних работах , так и у других авторов, видеть четко прописанных занятий для больных «острого» отделения практикующим специалистам не приходилось. В связи с этим был разработан план занятий, каждое из которых занимает 7—10 минут (до утомления больного), применимых для больных с разной локализацией патологического очага в мозге, и направленных на решение указанных выше «общереабилитационных» задач:
1-е занятие: о чем хотите поговорить — здоровье, работа, семья, исходы реабилитации в виде речи и в виде картинок-пиктограмм, показываемых на планшете для письма, чтобы больному было удобно смотреть и показывать; самооценка по Дембо-Рубинштейн как показатель критики к своему состоянию (в виде пиктограмм); понимания понятий «вчера—сегодня—завтра» (звездолет, замок, человек с телефоном) — «чем бы хотели заняться завтра?».
2-е занятие: смотрим припоминание «Где были вчера (замок)?», вводим в контекст деятельности (по методике Л.С. Цветковой ), уходим от чисто когнитивного аспекта реабилитации к личностно-опосредованному «Помните, как чувствовали себя позавчера?»; отстукивание ритма в одномерном пространстве (рукой по кровати или планшету), берем лист и совместно показываем треугольники, квадраты, круги разной формы и цветов;
3-е занятие: спрашиваем пациента что делали вчера, осматриваем руки пациента — праксис, чувствительность (уровень сохранности и адекватности), проводим диагностику неречевых компонентов психомоторики начиная со здоровой руки — больной закрывает глаза, берем его за палец на здоровой руке, убираем свою руку с его глаз, даем листок, с изображенной на нем ладонью с инструкцией показать палец, который трогал специалист, аналогично на пораженной парезом руке, проводим игру с использованием здоровой руки и картиночного материала в виде химер (схематические лица), два набора — базовые эмоциональные лица, сведенные на одном листе (1 набор), 2-ой набор — те же лица, но на отдельных листочках. Специалист улыбается и показывает улыбку на отдельном листке, просим больного показать эту же эмоцию на листе с единым набором лиц. Желательно чередовать показ специалистом с больным с взаимным угадыванием. Далее отстукивание ритма в двумерном пространстве (лист бумаги, разделенный на 9 больших клеток. Отстукивание ритма в сопровождении известной больному песни, перед пациентом лежат картинки, он должен выбрать о чем была песня.
4-е занятие: припоминание (напеваем куплет из вчерашней песни и показываем картинки, вопрос: «Когда это было?» и картинки, обозначающие время «вчера, сегодня, завтра». Методы работы в пространстве:
а) моторика — столик для завтрака — берем тарелку — насыпаем 50/50 красную и белую фасоль — ставим небольшую коробку, разделенную посередине (картонкой) — показываем больному, что в одну сторону белую фасоль, в другую — красную (выполняется здоровой рукой) = происходит «как бы» соревнование между психологом и больным. Фасоли накладывается немного (на ладонь);
б) работа с предметными игрушками (плюшевые и пластиковые фрукты/овощи; домашняя утварь; инструменты; машинки). Берется две коробки (одна пустая, в другой лежат 5 предметов, из них три предмета принадлежат к одной группе (молоток, кусачки, отвертка), два (яблоко, банан) — к другой. Психолог берет молоток, кладет в пустую коробку. Больной должен продолжить и положить два предмета их этой группы. Яблоко и банан — «зашумляющие» фигуры.
5-е занятие: припоминание (коробка, где лежат молоток, чашка, машинка, больной выбирает тот предмет, который отрабатывался вчера);
Введение картинки;
Берем поднос, на нем стоят две коробки (одна пустая, в другой — предметы: чашка, яблоко, помидор; машинка, молоток, ручка). Показываем больному картину натюрморт, указываем на нем яблоко, кладем его в пустую коробку. Потом больной делает задание самостоятельно. В этом задании идет обращение к функциональному признаку (все предметы принадлежат к разным группам, они используются во время еды);
Музыка (танцуем в такт пальцами (вальс, танго). Танцуем сопряженно. Психолог дает картинки (девушка, танцующая танго; девушка, танцующая брейк и т.д.). Больной должен показать то, что танцевали. Танцуем с больным около минуты.
6-е занятие: припоминание — показываем три репродукции: пейзаж, натюрморт, портрет;
- «игра в зеркало» — работа с лицевой частью головы. Реинтеграция личности (психолог показывает части тела (нос), больной тоже). Время — одна минута;
Работа над стереогностическим восприятием. Психолог берет ключ, опускает его в «волшебный мешочек», где уже лежат ключ, монета, кольцо, гвоздь (все предметы должны быть из одного материала, например, из металла. Если используется тряпочный материал, то все предметы из тряпки. Это делается для того, чтобы больной привлекал стереогнозис, а не узнавал все предметы по текстуре. Подсматривать нельзя, только ощупывать). Больной нашел ключ, психолог дает ему три картинки (дверь, стул, обеденный стол), больной должен показать для чего ему нужен ключ;
Больному дается разграфленный лист (16 клеток, 4 на 4) на планшете. Отстукиваем пространственный ритм из 4-х ударов (два по вертикали, два по горизонтали). Делается 3—4 пробы. Постепенно усложняется — отстукивание по диагонали; ромбиком.
7-е занятие: на поднос выкладывают те предметы, которые были в «волшебном мешочке». Больной показывает пальцем, какой предмет был в работе на предыдущем занятии;
Больному даются 3 картинки (из одной семантической группы — еж, собака, птица) на планшете. Дается мешочек, внутри которого лежит маленькая игрушка (собака), больной ее ощупывает, но не достает из мешка, потом показывает на картинке, кто из 3-х изображений там был;
Запахи — берем маленький стеклянный флакон с пластиковой крышкой, на дно кладется ватный диск, на который капается капля ароматического масла (елка, апельсин, лаванда). Больной нюхает, психолог выкладывает в коробке три игрушки.
По мере продвижения в занятиях стимульный материал изменяется — от семантически далеких групп к семантически близким, что направлено на восстановление межполушарного взаимодействия в осуществлении когнитивных процессов и предметного образа-представления как важнейшей интегративной единицы психики.
8-е занятие: даем больному три флакона с запахами (елка, апельсин, лаванда). Он должен выбрать, какое масло было на вчерашнем занятии и показать на картинке;
На поднос выкладываются кубики (не больше четырех, из которых собираются фрукты, овощи и т.д.). Собираем не сюжетную картинку, не сказку, а должен получиться один предмет. Работа идет над праксисом (наглядно-образное и наглядно-действенное мышление);
На листе бумаги нарисованы три извилистые линии (три «дороги»), старт и конечные точки. «идем» с больным пальцами до финиша;
Включаем музыку (шумы должны быть разномодальными, предметными — гудок паровоза, мычание коровы, крики маленьких детей). Больному дается 5 картинок (три картинки соответствуют этим шумам и две зашумляющие).
9-е занятие: подается гудок паровоза, больной должен выбрать из пяти картинок паровоз;
Даем больному выбрать «лицом вверх» три карточки со схематическими лицами-химерами (улыбка, злой, удивленный). Он выбирает ту, какую хочет. Даются 7—8 фотографий с эмоциями. Надо выбрать те две, на которых изображена та эмоция, которую выбрал самостоятельно больной;
Дается сюжетная картинка (по типу теста рисуночной фрустрации Розенцвейга). Выбирается подходящая сюжетная картинка — эмоции переводятся из наглядной ситуации в деятельный ситуативный контекст;
Дается две сюжетные картинки — девочка в лесу, где много ягод; мальчик на футбольном поле. На подносе лежат шесть игрушек. В этом задании соединяются наглядно-образное и вербальное мышление;
Психолог закрывает глаза больному, на тыльной стороне ладони рисуется круг, дается «волшебный мешочек», где находятся разные геометрические фигуры, сделанные из разных материалов (картон, пластик, наждачка). Больному надо найти то, что было нарисовано на руке, вынуть из мешка и показать;
Дается таблица с цветными фигурами (треугольник, квадрат, круг) — покажите фигуру, которую психолог нарисовал на ладони.
На десятый день пребывания в стационаре диагностическое обследование проводится повторно, что позволяет оценить адекватность проведенного лечения и первичной реабилитации, а также дать рекомендации специалистам амбулаторного звена по дальнейшему сопровождению данного пациента.
Приведенная модель реализует основные принципы луриевской нейропсихологии, а используемые в ней методы в других комбинациях используются в практике как России, так и ряда зарубежных стран уже много лет. В связи с этим можно надеяться на масштабное внедрение модели в практику сосудистых центров и отделений.
Литература
1. Варако Н.А., Куликова И.С., Даминов В.Д. Некоторые необходимые составляющие нейропсихологической реабилитации постинсультных больных // Материалы II Всеросийской научно-практической конференции. - Светлогорск, 2008. - С. 74-75.
2. Инсульт. Ишемический инсульт. Профилактика и лечение инсульта // Неотложная помощь [Электронный ресурс]. - URL: http://neotlozhnaya-pomosch.info/ishemicheskij_insult.php (дата обращения 24.07.2014).
3. Клочко Н.П. Нейропсихологическая реабилитация больных в остром периоде очаговых поражений головного мозга: дис. … канд. психол. наук. - М., 2002. - 163 с.
4. Лурия А.Р. Высшие корковые функции человека и их нарушения при локальных поражениях мозга. 3-е изд., ил. - М.: Академический Проект, 2000. - 512 с.
5. Разводовский Ю.Е. Инсульт: алкоголь и психологический дистресс // Медицинские новости. - 2007. - № 1. - С. 35-38.
6. Стародубцева О.С., Бегичева С.В. Анализ заболеваемости инсультом с использованием информационных технологий // Фундаментальные исследования. - 2012. - № 8. - С. 424-427.
7. Титкова И. Проблемы нейропсихологической реабилитации больных с нарушением психических функций // Psytren.ru [Электронный ресурс]. - URL: http://www.psytren.ru/ about/123 (дата обращения: 16.04.2014).
8. Цветкова Л.С. Нейропсихологическая реабилитация больных. - М.: МПСИ, 2002. - 418 с.
9. Цветкова Л.С., Цветков А.В. Основы смыслового подхода к восстановительному обучению // Наследие А.Р. Лурии в современном научном и культурно-историческом контексте / cост. Н.К. Корсакова, Ю.В. Микадзе. - М.: Факультет психологии МГУ, 2012. - C. 31-42.
10. Barker-Collo S., Feigin V. The Impact of Neuropsychological Deficits on Functional Stroke Outcomes // Neuropsychology Review. - 2006 June. - Vol. 16. - Issue 2. - P. 53-64.
11. Cognitive screening improves the predictive value of stroke severity scores for functional outcome 3-6 months after mild stroke and transient ischaemic attack: an observational study / Y. Dong, M.J. Slavin, B.C. Poon-Lap // BMJ Open. - 2013. - Vol. 3. - Issue 9.
12. Cognitive screening in the acute stroke setting / D.J. Blackburn, L. Bafadhel, M. Randall // Age & Ageing. - 2013 Jan. - Vol. 42(1). - P. 113-116.
13. Functional Outcome of Ischemic and Hemorrhagic Stroke Patients After Inpatient Rehabilitation: A Matched Comparison / S. Paolucci, G. Antonucci, M.G. Grasso // Stroke. - 2003. - Vol. 34. - P. 2861-2865.
14. General Cognitive Function in Acute Stroke: The Copenhagen Stroke Study / M.A. Pedersen, H.S. Jorgensen, H. Nakayama // Neurorehabilitation & Neural Repair. - September 1996. - Vol. 10. - No. 3. - P. 153-158.
15. Hanninen R., Tsvetkova"s L.S. Individual Aphasia Rehabilitation Method and Its Applications // Neurolinguistic Papers: Proceedings of the Finnish Conference of Neurolinguistics. - Joensuu, 1985. - P. 15-26.
16. Hinkle J.L. A descriptive study of cognitive status in acute motor stroke // J Neurosci Nurs. - 2002 Aug. - Vol. 34(4). - P. 191-197.
17. Hyndman D., Ashburn A. People with stroke living in the community: Attention deficits, balance, ADL ability and falls // Disability and Rehabilitation, 2003. - Vol. 25. - No. 15. - P. 817-822.
18. Running O.M., Guldvog B. Outcome of subacute stroke rehabilitation. A randomized controlled trial // Stroke. - 1998. - Vol. 29. - P. 779-784.
19. Sundet K., Finset A., Reinvang I. Neuropsychological predictors in stroke rehabilitation// Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 1988. - Vol. 10. - Issue 4.
20. Quintanar Rojas L., Solovieva Yu., López Cortés A. Experience of Neuropsychological Treatment of a Patient With Aphasia // Psychology Research. -2013 April. - Vol. 3. - No. 4. - P. 206-219.
Цветкова Л.С., Цветков А.В. Модель нейропсихологического сопровождения больных с острым нарушением мозгового кровообращения // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. - 2014. - N 4(27) [Электронный ресурс]. - URL: http://mprj.ru (дата обращения: чч.мм.гггг).
Все элементы описания необходимы и соответствуют ГОСТ Р 7.0.5-2008 "Библиографическая ссылка" (введен в действие 01.01.2009). Дата обращения [в формате число-месяц-год = чч.мм.гггг] - дата, когда вы обращались к документу и он был доступен.
ЛЮБОВИ СЕМЕНОВНЕ ЦВЕТКОВОЙ - 80!
21 марта исполнилось 80 лет со дня рождения известного отечественного психолога, основателя школы восстановительного обучения при локальных поражениях мозга, доктора психологических наук, профессора Любови Семеновны Цветковой.
Выпускница отделения психологии философского факультета МГУ им. М.В. Ломоносова, Любовь Семеновна вошла в психологическую науку под руководством классика детской психологии А.В. Запорожца, у которого она научилась методам формирующего эксперимента и участвовала в открытии второго (внутреннего) вида ориентировки у дошкольников. Потом последовал краткий период сотрудничества с П.Я. Гальпериным. И все же главным учителем для Л.С. Цветковой стал Александр Романович Лурия, который, заново открывая в 1958 г. (ему было запрещено работать после «дела врачей») лабораторию по договору о сотрудничестве между МГУ и НИИ нейрохирургии, позвал туда Е.Д. Хомскую (поручив ей психофизиологическое направление исследований) и Л.С. Цветкову - (направление восстановления речи и познавательных процессов). Впоследствии сам А.Р. Лурия называл это направление медицинской педагогикой, поскольку фокусом работы Любови Семеновны является обучение больного человека речи, мышлению, восстановлению его памяти - фактически с нуля - для полноценной адаптации его к жизни в обществе.
А.Н. Леонтьев, одна из работ которого была посвящена восстановлению движений, живо интересовался работами Л.С. Цветковой по восстановительному обучению и отмечал талант молодого - тогда - экспериментатора, ставшего доктором наук в 40 лет. Высокая оценка ее работы вылилась в рекомендацию Алексеем Николаевичем Л.С. Цветковой на пост председателя факультетского диссертационного совета, который она возглавляла 12 лет (1975-1987 гг.).
Л.С. Цветкова немало сделала как организатор нейропсихологической науки и практики - она создала и в течение 20 лет (1970-1990 гг.) заведовала лабораторией нейропсихологии факультета психологии МГУ им. М.В. Ломоносова, в 1997 г. организовала кафедру клинической психологии и Центр интеллектуального развития ребенка Московского психолого-социального института. На базе этих научных учреждений при участии самой Л.С. Цветковой и ее учеников помощь получили сотни больных взрослых и детей.
Лаборатория нейропсихологии и Центр интеллектуального развития стали также мощной научно-педагогической базой: только в МГУ им. М.В. Ломоносова, которому Л.С. Цветкова посвятила свыше 55 лет, ею было подготовлено более полутора сотен специалистов-нейропсихологов; три десятка из них защитили диссертации. Немалый резонанс получили работы Л.С. Цветковой за рубежом - ее книги (их, к слову, больше 30) опубликованы на всех ведущих языках, а ее мастер-классы и лекционные курсы прошли в Германии, США, Финляндии, Мексике, Дании, Бельгии и других странах.
И ученики, и коллеги, и пациенты Л.С. Цветковой отмечают ее искренность, готовность помочь, чувство юмора, выручающее во всех самых сложных ситуациях.
От всей души поздравляя Любовь Семеновну с юбилеем, желаем ей и далее сохранить творческие силы и жизненную энергию.
Родилась 21 марта 1929 г. в Москве, закончила отделение психологии философского факультета МГУ им. М.В. Ломоносова (1953), доктор психологических наук (1970), профессор (1976) по кафедре нейро- и патопсихологии факультета психологии МГУ. Лауреат Ломоносовской премии МГУ за 1973 г. за монографию “Восстановительное обучение при локальных поражениях мозга”. Действительный член Академии педагогических и социальных наук (с 1996 г.), член Международного общества нейропсихологов (1990), вице-президент Международной Ассоциации музыкотерапии речи (1986), Заслуженный профессор МГУ (1999). Член редакционно-издательского совета издательства "Патолингвистика" (ФРГ), член редколлегий ряда иностранных научных журналов (Германия, Испания). Бронзовая медаль ВДНХ (1972). Медаль почетного профессора университета г. Хельсинки (Финляндия). Скончалась в 2016 году.
Область научных исследований: нейропсихология. Кандидатская диссертация выполнена под руководством профессора А.Р.Лурия на тему: “Психологический анализ восстановления речевых функций после локальных поражений мозга” (1962). Докторская диссертация: “Восстановительное обучение при локальных поражениях мозга” (1969). Цветкова продолжила традиции своего учителя - профессора А.Р. Лурия, занималась изучением психологических и нейропсихологических закономерностей нарушения высших психических функций при локальных поражениях мозга, связи психических процессов с мозгом (Цветкова, 1990). Разрабатывала научные основы восстановления психических функций и восстановительного обучения, вела поиск методов его научного обоснования, а также исследовала нейропсихологические и психологические аспекты управления процессом обучения больных.
Читала лекции в МГУ, на дефектологическом факультете МГПУ, а также в ряде зарубежных университетов (Польша, Финляндия, Венгрия, Бельгия, ГДР, Дания, Чехословакия, Болгария, Мексика) по дисциплинам: “Нейропсихология”, “Восстановление высших психических функций при локальных поражениях мозга” и др. Под ее руководством защищено 25 кандидатских диссертаций.
Общее количество научных публикаций более 220, из них 16 монографий и учебников изданы за рубежом (Франция, Испания, США, ФРГ, Финляндия, Куба и др.). Основные работы: Нейропсихологический анализ решения задач. Нарушение процесса решения задач при локальных поражениях мозга. М., 1966 (в соавт. с А.Р.Лурия); Восстановительное обучение при локальных поражениях мозга. М., 1972; Нарушение и восстановление счета. (При локальных поражениях мозга). М., 1972; Нейропсихологическая реабилитация больных: Речь и интеллектуальная деятельность. Учебное пособие. М., 1985; Нейропсихология и восстановление высших психических функций. М., 1990.
n1.doc
Психологическая структура чтения состоит по крайней мере из двух взаимодействующих уровней - сенсомоторного и семантического. Сенсомоторный уровень состоит из нескольких звеньев, обеспечивающих: а) звукобуквенный анализ в процессе чтения, б) объем восприятия и удержания информации в оперативной памяти, в) формирование смысловых догадок, г) сличение возникающих гипотез с реальным материалом. Эти операции создают условия для формирования точного понимания на семантическом уровне. Основная задача процесса чтения - это понимание письменного сообщения.Формирование чтения идет в тесном взаимодействии процессов речи и восприятия. Взаимодействие процесса восприятия и речи (ее экспрессивной и импрессивной сторон) чрезвычайно сложно, особенно в период формирования чтения или его нарушения. Полноценный акт чтения - это прежде всего чтение антиципирующее, где взаимодействие процессов восприятия и понимания достигает полного и неразрывного единства, в котором главная роль принадлежит пониманию. Многими авторами отмечается высокая роль контекста для точности и быстроты чтения и правильного понимания.
Что касается нарушения чтения, то оно возникает при поражении любого участка мозга, входящего в его мозговую основу, которое ведет к возникновению разных видов и форм алексии. Алексия, так же как и аграфия, делится на два вида - речевую и неречевую и несколько форм. Речевые алексии идут в синдроме соответствующих форм афазии и аграфии (моторные - афферентная и эфферентная, сенсорные - сенсорная и акустико-мнестическая формы алексии). В синдроме оптической и оптико-пространственной агнозии протекают оптические формы алексии - оптическая, оптико-пространственная и оптико-мнестическая. Все эти формы алексии могут быть двух видов - литеральные, при которых чтение нарушается на уровне буквы, и вербальные (симультанные), при которых больные не могут объединить в слово или слоги отдельные буквы, хотя могут их узнать и назвать.
Центральным механизмом оптической алексии является нарушение зрительного гнозиса, вследствие чего и возникает центральный дефект - нарушение восприятия буквы, вычленения существенных ее деталей (микрознаков). Отсюда и возникает неспособность больных к правильному чтению букв и слов. Восстановление дифференцированного восприятия букв является центральной задачей восстановительного обучения при оптической алексии.
Центральным механизмом, лежащим в основе оптико-пространственной алексии, также являются дефекты гнозиса, но уже оптико-пространственного. Эти дефекты ведут к невозможности правильного восприятия пространственно-ориентированных букв. Центральной задачей восстановительного обучения здесь является преодоление дефектов оптико-пространственного восприятия.
Центральный механизм оптико-мнестической алексии лежит в сфере нарушений речевой организации зрительного восприятия, которое тесно взаимодействует с речью. Центральным дефектом при этой форме алексии является нарушение припоминания названия каждой буквы. Узнавание этих букв более сохранно, чем их называние. Восстановительное обучение в этом случае направлено на восстановление взаимодействия речи и зрительного восприятия.
При речевых формах алексии нередко возникает феномен «угадывающего» чтения, особенно ярко проявляющийся при сенсорной алексии. Механизм этого феномена лежит в сфере взаимодействия восприятия и понимания, а также во взаимодействии таких характеристик речи, как значение и смысл. Нарушение точного восприятия при антиципирующей стратегии чтения замещается процессом понимания, но при отсутствии точного восприятия букв (или звуков) возникают догадки о прочитанном, угадывается смысл, а не точное значение слова. Механизмы «угадывающего» чтения разные - дефекты процесса звукоразличения (сенсорная алексия), дефекты сужения объема восприятия (акустико-мнестическая алексия). Чтобы восстановить истинный процесс чтения, необходимо преодолеть этот феномен путем: а) перевода процесса чтения на осознанный, развернутый, пооперационный способ, б) применения методов, ограничивающих забегание глаз вперед по строке, в) ограничения (с последующим увеличением) стратегии антиципирующего чтения.
При всех формах алексии общая стратегия ее преодоления - это преодоление механизма нарушения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ананьев Б.Г. Восстановление функций при аграфии и алексии травматического происхождения // Учен. зап. МГУ. 1947. Вып. 2.
2. Афанасьев В.Т. Основы философских знаний. М., 1968.
3. Бейп Э.С. Восстановление речи у больных с афазией. М., 1982.
4. Богуславская Б.А. Индивидуальные различия первоклассников в овладении навыком чтения. Авторсф. канд. дисс. М., 1966.
5. Брудный Л.А. Понимание как компонент чтения // Проблемы психологии и социологии чтения. М., 1986.
6. Брудный А.А. К проблеме понимания текста // Исследование речемыслительной деятельности. Алма-Ата, 1974.
7. Вальгард С.Л. Очерки психологии чтения. М. 1931.
8. Выготский Л.С. Развитие высших психических функций. М., 1960.
9. Гадаиер Х.-Г. Истина и метод. М: Прогресс, 1988.
10. Егоров Т.Г. Очерки обучения детей чтению. М., 1953.
И. Егоров Т.Г. Психология овладения навыком чтения. М., 1953.
12. Зимняя И.А. Смысловое восприятие речевого сообщения // Смысловое восприятие речевого сообщения. М., 1970.
13. Леонтьев А.Н. Проблемы развития психики. М: Изд-во МГУ, 1974.
14. Леонтьев А.Н. Деятельность. Сознание. Личность. М.: Политиздат, 1975.
15. Лурия А.Р. Высшие корковые функции человека. М., 1969. \6.ЛурияА.Р. Основы нейропсихологии. М.: Изд-во МГУ, 1973.
17. Цветкова Л.С. Восстановительное обучение при локальных поражениях мозга. М.: Педагогика, 1972.
18. Цветкова Л.С. Нарушение и восстановление чтения // Проблемы афазии и восстановительного обучения. М.: Изд-во МГУ, 1975.
Цветкова Л.С. (ред.). Проблемы афазии и восстановительного обучения. М.: Изд-во МГУ, 1975 и 1979.
20. Цветкова Л.С. Афазия и восстановительное обучение. М.: Просвещение, 1988.
21. Цветкова Л.С. Нейропсихология и восстановительное обучение. М.: Изд-во МГУ. 1990.
22. Цветкова Л.С., Улановская И.М. К вопросу о нарушении и восстановлении чтения при алексии // Динамическое чтение и рациональная работа с книгой. Новокузнецк, 1979.
23. Улановская И.М. Нарушение понимания письменной речи у больных с алексией: Канд. дисс. М., 1982.
24. Эльконин Д.Б. Экспериментальный анализ начального этапа обучения чтению. В кн. Вопросы психологии учебной деятельности младших школьников. М., 1962.
25. Элъконин Д.Б. Как учить детей читать. М., 1976.
26. Якобсон P.O. Избранные работы. М.: Прогресс. 1985.
27. Morton/. The effects of context, on the visual of reading, eye movements and eye-voice span // The Quart. Journ. of Exper. Psychol. 1964. Vol. XVI. P. IV.
Заключение
Итак, мы описали нарушение и восстановление важнейших психических процессов - письма, чтения и счета, изложили их психологическое содержание и структуру, историю их развития и генезис. В книге был также дан психологический анализ формирования, развития и распада этих процессов. В работе был поставлен ряд задач и сформулированы важнейшие вопросы, касающиеся нарушения и восстановления письма, чтения и счета. Одной из задач книги было обосновать положение о том, что для понимания структуры и механизмов нарушения любого психического процесса, а также и для понимания внутренней структуры тех трудностей, которые возникают в процессе обучения письму и чтению, счету и речи, прежде всего необходим квалифицированный психологический анализ дефекта или трудностей на пути формирования ВПФ, анализ внутреннего строения пострадавшей функции, ее взаимодействий внутри психической сферы. Знание структуры дефекта, его природы и механизмов - одно из важнейших условий эффективности восстановительного (или формирующего) обучения.
Известно, что современная психология сделала огромные успехи в области изучения генеза психических процессов, их динамики в процессе формирования и развития. Она внесла много принципиально нового в наши представления о структуре ВПФ и в целом о сложной сознательной деятельности (например, о взаимодействии сенсорных и моторных компонентов в структуре восприятия, о роли движений, предметных действий в развитии речи, о роли речи в развитии ВПФ, осознанного и произвольного поведения субъекта). И тем не менее мы все еще мало знаем о внутреннем строении и природе многих ВПФ, в том числе письма, чтения и счета, их многоуровневой и многозвенной структуре, о сложных взаимодействиях, в которые они вступают на каждом этапе развития, их динамике и роли в формировании системных отношений ВПФ внутри психической деятельности. Все это создает определенные трудности для восстановительного (и формирующего) обучения этим функциям. Именно в изучении этих проблем одно из важных мест занимает новый метод исследования - нейропсихологический, который, с одной стороны, позволяет увидеть те мозговые структуры, с какими связан тот или иной вид психической деятельности, а с другой, он дает возможность увидеть внутреннее строение ВПФ и их взаимодействие, позволяет вскрыть те общие структуры, которые имеются в разных, казалось бы очень не похожих психических процессах.
Это и было следующей задачей настоящей работы - показать, что трудности в исследовании внутренней структуры ВПФ преодолеваются, если в изучение психической сферы включается новая область знания - нейропсихология, возникшая на стыке нескольких областей научного знания - психологии, неврологии, нейрохирургии, физиологии и др. А.Р. Лурия и его ученики разработали новые специальные методы исследования ВПФ, основывающиеся на синдромном качественном анализе письма, чтения, счета и других ВПФ.
Нейропсихологический метод взаимодействует с психологическим методом; он основывается на тонком анализе изменений психических процессов, возникающих при поражениях мозга, и позволяет подойти к внутренней структуре ВПФ (в нашем случае - письма, чтения и счета), к их взаимодействию с другими ВПФ и, что особенно важно, к взаимодействию с речью. В основе нейропсихологического метода лежит синдромный (или качественный) анализ дефекта, позволяющий вычленить механизм (фактор), лежащий в основе нарушения той или другой ВПФ. Эти возможности нейропсихологии имеют значение и для развития собственно психологической науки. В книге показана продуктивность этого подхода не только к исследованию внутренней структуры ВПФ, к анализу ее нарушений, к поиску механизмов дефектов, но и к поиску пораженных зон мозга или тех областей мозга, которые находятся в состоянии дисфункции или в состоянии недоразвития (у детей).
Эта работа свидетельствует о важной роли нейропсихологии в разработке наиболее оптимальных путей и методов восстановительного и формирующего обучения, о значительном вкладе нейропсихологии в развитие педагогической науки. В этой части книги было обращено особое внимание на необходимость научного, а не эмпирического подхода к восстановительному и формирующему видам обучения, на связь науки и практики как на один из оптимальных путей восстановления или формирования ВПФ, что требует, в частности, учета современных представлений о ВПФ как интериоризованных предметных действиях и отношениях социального порядка, о ВПФ как основе социальной "структуры личности, о роли письма и чтения в развитии, восстановлении и, главным образом, в формировании осознанных и произвольных форм поведения человека.
Несмотря на бурное развитие психологии, нейропсихологии, физиологии и других областей научного знания, в настоящее время в практике обучения чтению, письму, счету все еще нередко подходят к этим процессам как к изолированным, вне системного их строения внутри всей психической сферы, вне рассмотрения их как элементов сложных психофизиологических систем. Частично вследствие таких представлений о ВПФ продолжает существовать и механистический подход к строению этих психических процессов, в котором больше внимания уделяется «технической» стороне этих сложнейших форм психической деятельности.
Роль и место нейропсихологии в анализе дефектов и в методах их преодоления были показаны на примерах нарушения и восстановления письма, чтения и счета.
Показана сложность психологии, структуры и функций письма, чтения и счета, их связь с различными мозговыми структурами, зависимость их нарушения от топики поражения мозга или от несформированности того или другого структурного звена при формировании этих умений у детей. В этой связи и существуют разные формы акаль-кулии, аграфии и алексии, зависящие от нарушения того фактора, который всякий раз лежит в основе дефекта счета, письма и чтения. Разные механизмы нарушения требуют и разных методов его преодоления, которые должны быть адекватны структуре нарушения и фактору, лежащему в его основе.
На современном этапе развития психологии и нейропсихологии стало известно, что письмо, чтение и счет, несмотря на всю свою сложность генезиса и строения, сложность их нарушений и трудности обучения им, можно восстановить у больных (взрослых и детей) с поражениями мозга, но при условии знания механизма и структуры дефекта и владения нейропсихологическим качественным анализом нарушения ВПФ. Зная генезис и структуру письма, чтения и счета и их связь с мозгом, можно найти и причину трудностей обучения (формирования) детей этим психическим процессам. Эти знания и умение проведения нейропсихологического обследования детей являются мощным инструментом в руках педагога для поиска адекватных методов обучения детей в школе этим и другим навыкам и различным видам научного знания.
Мы показали, что важнейшей стороной любого вида обучения - восстановительного, формирующего (у детей с проблемами развития) является учет личности больного, его аффективно-волевой сферы, сферы мотивов и интересов. На современном этапе развития теории и практики восстановительного обучения стало ясно, что нельзя начинать восстановительную работу с восстановления части (или элемента) функции, а нужно идти от целого к части, а также от смысла - к значению, учитывая и наличие невербализованных смыслов и включая их в обучение. Для полноценного обучения пациентов необходимо знание и учет положения о связи ВПФ, письма, чтения, счета с работой мозга как в целом, так и с работой отдельных его зон как частей целостного. Эти знания необходимы для правильной организации формирования новых или перестройки нарушенных функциональных систем, которые и лежат в основе ВПФ.
Мы еще многого не знаем о мозге человека, его возникновении и развитии, строении и законах его работы и распада, о компенсаторных механизмах и механизмах восстановления ВПФ, но одно совершенно ясно - мозг обладает колоссальными возможностями в формировании и реализации ВПФ, в возникновении и развитии новых ВПФ, а также в восстановлении пострадавших психических процессов. В настоящее время нейропсихология располагает большим объемом клинических и экспериментальных данных, материалом восстановления пострадавших ВПФ, который показывает, что восстановление ВПФ, конечно, зависит от мозга и связано с его работой и его целостностью, но полноценное, продуктивное восстановление ВПФ, а не приспособление больного к дефекту, возможно лишь в том случае, если оно будет исходить из задач восстановления человека, его личности, мотивов и намерений, а не отдельных психических процессов, если оно будет направлено на восстановление предметной деятельности через активность субъекта.
Известно, что усвоение происходит только через собственную деятельность субъекта, которую и нужно в первую очередь организовывать и восстанавливать у взрослых больных и у детей в процессе их обучения. Мозг человека обладает огромными резервами, и наша задача мобилизовать все ресурсы - психические и мозговые, обеспечить их извлечение и использование в разных видах обучения - нормального и специального, восстановительного и формирующего высшие психические функции.
РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ ОБРАЗОВАНИЯ АКАДЕМИЯ ПЕДАГОГИЧЕСКИХ И СОЦИАЛЬНЫХ НАУК МОСКОВСКИЙ ПСИХОЛОГО-СОЦИАЛЬНЫЙ ИНСТИТУТ
Л. С. Цветкова
НЕЙРОПСИХОЛОГИЯ СЧЁТА, ПИСЬМА
И ЧТЕНИЯ:
НАРУШЕНИЕ И
ВОССТАНОВЛЕНИЕ
Министерства общего и профессионального образования РФ
к использованию в вузах и школах РФ в качестве
учебно-методической литературы.
Москва - Воронеж 2000
Главный редактор: Д.И. Фельдштейн
Заместитель главного редактора: С.К. Бондырева
Члены редакционной коллегии:
М. И. Кондаков В. И. Лубовский В. Я. Ляудис Н. Н. Малафеев 3. А. Малькова Н. Д. Никандрок
АИ. Подольский В. В. Рубцов В. Л. Сластенин В. Д. Шадриков
Ш.
А. Амонашвили А. Г. Асмолов
A. А. Бодалев
B. П. Борисенков
И. В. Дубровина
Л. П. Кезина
Цветкова Л.С.
Нейропсихология счета, письма и чтения: нарушение и восстановление. - М.: Московский психолого-социальный институт; Воронеж: Издательство НПО «МОДЭК», 2000. - 304 с. (Серия «Библиотека психолога»).
В предлагаемой книге проведен качественный нейропсихологический и психологический анализ нарушения письма, чтения и счета, позволивший выделить механизмы нарушения лих психических процессов и дать краткий анализ методов их восстановления. Эта книга особенно необходима врачам и нейропсихологам, дефектологам и логопедам, занимающимся патологией высших психических функций и практической реабилитацией детей и взрослых с поражением или дисфункцией мозга, а также психологам и учителям, занимающимся вопросами начального обучения детей грамоте как в общеобразовательной, так и в специальной школах.
ISBN 5-89502-138-7 (МПСИ)
ISBN 5-89395-246-4 (НПО «МОДЭК»)
© Московский психолого-социальный
институт, 2000. © Издательство НПО «МОДЭК».
Оформление. 2000.
Послушайте, что смертным Сделал я: Число им изобрел И буквы научил соединять, Им память дал, мать муз - всего причину. Эсхил. Прикованный Прометей
ВВЕДЕНИЕ
В течение длительного времени перед педагогической психологией стояли задачи проведения исследований с целью тщательного анализа процессов усвоения языка и речи, сложных форм логических операций и счета, изучения трудностей, возникающих при обучении письму и чтению, счету и счетным операциям, решении арифметических задач, а также тех трудностей, которые возникают при овладении грамматическими формами языка, при усвоении понятий, при обучении пониманию текстов.
Изучение и глубокий анализ всех этих процессов совершенно необходимы для того, чтобы на научных основах разработать рациональные методы обучения и преодоления трудностей, возникающих при усвоении детьми высших психических функций (ВПФ), навыков и знаний при их обучении в школе.
В настоящее время проблемы эффективности обучения детей грамоте и путей оптимизации восстановительного обучения и обучения детей с аномальным развитием продолжают быть актуальными и находятся в центре внимания различных областей научного знания - психологии и нейропсихологии, дефектологии и логопедии и др. Анализ литературы показывает, что проблема здесь не в дефиците исследований и публикаций по этим вопросам, в частности, по вопросу о письме и чтении, о методах обучения этим процессам в школе. Нет недостатка в методических пособиях и разработках. И тем не менее проблема эффективности обучения детей письму и чтению, счету и счетным операциям в общеобразовательной и специальной
школах все еще остается актуальной и нуждается в поисках оптимального ее решения.
Нам представляется, что одной из центральных причин этих трудностей является недостаточность знаний и отсутствие глубины понимания высших психических функций: их генеза и сложного строения - многозвенного и многоуровневого, взаимодействия разных звеньев и уровней в организации структуры ВПФ, взаимодействия структуры и функции, сложных взаимоотношений ВПФ с мозгом, который, конечно же, не порождает психические процессы, но принимает специфическое участие в их протекании. Недостаточность этих знаний и неполный их учет в построении обучения и при разработке методов и ведут к неполноценному пониманию психологии тех трудностей, которые возникают у учеников в процессе обучения их знаниям и различным навыкам. Все это касается и обучения письму, чтению и счету, которым и посвящена настоящая работа.
Анализ научного состояния проблемы обучения грамоте детей в общеобразовательной школе, адекватности и эффективности методических разработок, в частности, обучения письму, проведенный рядом исследователей, показал, что методические разработки обучения младших школьников письму не соответствуют его сложному генезу и структуре и свидетельствуют о недостаточном знании и понимании этими специалистами значимости письменной речи для развития психической сферы у детей. В большинстве работ по этой проблеме разрабатывался лишь вопрос об усвоении моторных навыков письма , правописания и пунктуации, «...в то время как процесс развития письменной речи как деятельности построения целостных текстов оставался неисследованным» 1 . Об этих недостатках в школьном обучении письму писал is свое время Л.С. Выготский, а позже А.Р. Лурия, А.Н. Леонтьев, П.Я. Гальперин, Л.К. Назарова, М.Н. Кадочкии, В.И. Лубовский, И.А. Садовникова и др. В своих работах эти авторы указывали, что письмо, при обучении ему в школе, чаще всего рассматривалось лишь как сенсомоторный или оптико-моторный акт и все внимание при обучении обращалось на обучение письму графемы. Многие методические
1 Ляудис В.Я., Негурэ И.П. Психологические основы формирования письменной речи у младших школьников. - Кишинев: Изд-во Штиинца, 1983.
разработки до сих пор не учитывают важности такого структурного звена в письме, как оптико-пространственное восприятие. Недостаточно учитываются при обучении письму мотивация и особое построение письма как абстракции. Не учитывая психологическую сложность письменной речи, детей, конечно, можно научить выводить буквы и писать слова и предложения, но нельзя обучить их письменной речи, выполняющей важнейшую роль в развитии психики детей, их личности, эмоционально-волевой сферы.
С рядом определенных трудностей сталкиваются учителя и при обучении детей математике, в частности, понятию числа, счету и счетным операциям. При обучении математике по общепринятой программе формирование понятия о первых числах происходит непосредственно, путем усмотрения. Ничего нового по сравнению с житейским подходом к числу, к оценке количества не формируется 1 , что ведет, по мнению авторов, к формированию неполноценных функций счета и навыков счислительных операций. Что касается обучения детей чтению или его восстановления у больных с алексией, то здесь также обнаруживаются трудности методического характера.
Динамика современной общественной жизни, увеличение потока информации, появление новых видов знаний обусловили возрастание значения письменной речи - письма и чтения - в жизни человека. В этой связи возникает настоятельная потребность изменения методик обучения детей и взрослых чтению. Существующие методы обучения детей чтению в школе не лишены недостатков, которые имеют много причин, и в частности, недостаточный учет сложной структуры этого психического процесса, его психологического содержания, роли понимания текста в формировании скорости и четкости чтения, способов выработки динамического стереотипа чтения. Современные литературные данные подтверждают положение психологии о том, что при чтении восприятие большей части поступающей информации обеспечивается работой мозга, а меньшей - перцептивными процессами (зрительным восприятием) (Д. Холмз, П. Колере). Чтение характеризуется прежде всего
1 Салмина И.Г., Сохина В.П. Обучение математике в начальной школе - М., 1975.
как мыслительная деятельность (А.Н. Соколов, Т.Г. Егоров, С. Артли, Е.Н. Соколов и др.).
Все эти данные о процессе чтения ставят перед преподавателями задачу проведения постоянной работы как над «технической стороной» чтения, так и над улучшением понимания, для чего необходима разработка специальных методов, направленных на глубину понимания читаемого.
В чем трудности изучения структуры высших психических функций, в том числе чтения, письма и счета? Эти трудности связаны с методами исследования внутреннего строения психических процессов. Поэтому изучение структуры и психологического содержания высших психических функций, разработка методов обучения психическим функциям долгое время представлялись невозможными. Заметный прогресс в решении этих вопросов наметился после исследований по психологии усвоения знаний дошкольниками и младшими школьниками, выполненных рядом известных психологов - А.В. Запорожцем, П.Я. Гальпериным, В.И. Лубовским, В.В.Давыдовым, Р.Э. Марковой и др. Однако, несмотря на плодотворность этих исследований, в которых был проведен глубокий психологический анализ усвоения различных навыков и знаний и были выделены входящие в них психологические компоненты, рациональное формирование этих психических процессов и их исследование все еще оказываются труднодоступными для всех, кто имеет дело с практикой обучения детей различным навыкам и знаниям.
Эти и ряд других трудностей обнаруживаются и в области восстановительного обучения больных с локальными поражениями мозга.
Долгое время в неврологии и психологии восстановление ВПФ после поражения мозга считалось невозможным, поскольку ВПФ рассматривались как неразложимые способности, локализующиеся в узких участках мозга, поражение которых считалось необратимым, а пострадавшая функция - невосстанавливаемой. Эта точка зрения разделяется и в наше время в некоторых научных школах различных стран. Л.С. Выготский по этому вопросу писал, что восстановление высших психических функций возможно и что решение этого вопроса во все времена было связано с состоянием двух других проблем - с представлением о ВПФ, их генезе и строении и с представлением о связи
ВПФ с мозгом, т.е. с учением о локализации высших психических функций.
